普通腔内彩超在颅内病变切除术中的应用价值

2013-07-07陈芳孙健

中国医药指南 2013年16期

关键词：术者探查开颅

陈芳孙健

（广州中医药大学附属中山中医院超声科，广东中山 528400）

普通腔内彩超在颅内病变切除术中的应用价值

陈芳孙健

（广州中医药大学附属中山中医院超声科，广东中山 528400）

目的探讨腔内探头在颅内病变切除术中的应用价值。方法对24例颅内病变切除术患者去骨瓣后采用腔内探头经硬脑膜行超声检查，显示颅内病灶的位置深度、形态大小、内部回声及血流信号、边界及周围组织变化，确定最佳切口入路，术中实时检测有无残余病灶，引导手术医师尽可能清除残余病灶。结果所有病例术中超声清晰显示颅内病灶并准确定位，成功引导术者切除胶质瘤14例，脑膜瘤2例，转移瘤1例，脑脓肿1例，颅内血肿5例，动静脉血管畸形1例。术中超声判断切除情况与术后CT、MRI增强跟踪复查结果基本一致。结论腔内探头用于开颅术中具有小巧、操作灵活、扫查面宽、可反复检查等优点，可清晰显示病灶位置并准确定位，判断有无残余病灶，有助于减少脑组织的损伤。

开颅术；术中超声检查；腔内探头

在颅内病变切除术术前CT、MRI及DSA等影像技术是确定开颅方位的主要方法，但这些技术在术中无法应用，而术中进一步对病变准确定位对降低脑组织的损伤以及手术的效果和预后至关重要[1]，术中超声检查用于开颅术已得到普遍认可，我们采用普通腔内探头进行颅内病变切除术中实时超声检查，共完成24例，现报道如下。

1 资料与方法

研究对象：为我院2008年9月至2011年5月收治的颅内病变患者24例，男18例，女6例，年龄15～61岁，平均（42.78±11.86）岁。术前对24例患者均行CT、MRI以及增强检查，病灶定位情况：16例位于右侧（占67%），8例位于左侧，其中18例位于额叶，6例位于颞叶，以额叶居多（占75%）。

仪器与方法：采用NUESOFT等彩色多普勒超声诊断仪，C8-4V经阴道超声腔内探头，频率为5～7.5MHz。常规开颅、去骨瓣，探头表面涂耦合剂，外套无菌塑料套，以生理盐水为介质，在硬膜外扫查。观察颅内病灶位置深度、形态大小、内部回声、边界及周围组织变化（图1）。彩色多普勒观察病灶及其周围的血流信号分布情况。频谱多普勒测量血流速度及阻力指数。协助手术医师确定手术入路，原则是尽可能避开脑功能区及粗大血管的最接近病灶处。测量病灶的最大径线及肿块边缘与硬脑膜最近距离。术中用生理盐水冲洗残腔，于腔内灌注生理盐水后，探头置于腔内探查有无残余病灶（图2），引导术者尽可能将可疑残留病灶切除干净。术后行CT、MRI增强跟踪复查。

图1 胶质母细胞瘤经硬脑膜探查，肿块边界清楚

图2 与图1同一患者，肿瘤切除后，将探头置于灌注了生理盐水的残腔内观察

2 结果

所有病例术中超声清晰显示颅内病变并准确定位，成功引导病灶切除。术后病理诊断：胶质瘤14例，脑膜瘤2例，转移瘤1例，脑脓肿1例，颅内血肿5例，动静脉畸形1例。术中超声判断切除情况与术后CT、MRI增强跟踪复查结果基本一致。无一例术后颅内感染发生。无1例医源性脑损伤及脑出血。4例（WHOⅢ-Ⅳ级）胶质瘤术后半年复发。余患者预后良好。

术中病灶超声表现：14例胶质瘤无论低级别（WHOⅠ～Ⅱ）或高级别（WHOⅢ～Ⅳ），均表现为实质性回声团。低级别胶质瘤内部回声为低-中等回声，因回声与脑实质相近而边界欠清，高级别胶质瘤内部回声为高回声，边界较清晰。多数胶质瘤内部回声均匀，高级别胶质瘤伴液化时夹杂不规则片状无回声区，低级别胶质瘤中有的可见强回声光斑伴声影，在不同级别的胶质瘤中都有部分病例肿瘤后方回声衰减。CDFI显示病灶内较少血流信号。2例脑膜瘤呈紧靠硬脑膜的高回声团，内部回声均匀，边界清楚，可见明显的包膜回声，病灶内部血流信号较丰富。1例转移瘤为肺腺癌转移灶，呈形态规整的稍高回声团，边界清，内部回声欠均匀。1例脑脓肿表现为混合性回声团，高回声为主，间有不规则液性暗区，边界欠清。CDFI显示病灶内部无明显血流信号，而周边血流信号丰富。5例颅内血肿表现为边界清楚的高回声团。1例动静脉血管畸形，因多发出血灶而表现为多个实质性高回声团，与颅内血肿超声表现相似。

3 讨论

CT、MRI及DSA等影像技术在术前是确定开颅方位的主要检查方法，但在手术中无法应用。昂贵的神经导航系统目前尚难以普及。超声对颅骨穿透性差，限制了超声在术前检查中的应用，而去骨瓣后脑组织的物理学特性使得超声术中检查成为可能。开颅后，由于脑压改变等原因，脑组织产生一定的漂移，术者对于皮层下病变的定位，主要依靠观察脑沟是否变浅、脑回是否膨隆、触摸软硬度或囊感来判断，必要时以脑针穿刺了解有无阻力或落空感。但上述间接征象的判断依赖于手术医师的经验，缺少客观性[2]。此时经硬脑膜超声探查可清晰显示颅内肿瘤、血肿、囊肿以及血管病变等。术中超声选取脑组织表面离病灶最近处为手术入路，定位准确，降低了盲目探查对脑组织的损伤，同时指导术者尽可能避开脑功能区。彩色多普勒超声能清晰显示颅内血管，观察病灶周围是否存在粗大血管，指导术者准确切断瘤体供血血管，避免损伤其它血管而减少出血。术中超声还有助于指导术中止血，及时清除颅内血肿。超声还具有可反复探查的便捷性，能及时了解因脑组织的切除、脑脊液的流失、术中牵拉及出血等造成的再次漂移，解决定位难题。胶质瘤的浸润生长特点使之不易被彻底切除，恶性程度高的肿瘤术后极易复发。在保留神经功能的同时，争取完全切除肿瘤是治疗脑肿瘤的理想方法[3]。但仅凭肉眼及经验来判断残余病灶比较困难，术中超声可进行实时监测，随时了解肿瘤切除情况，可反复多次探查判断有无残余病灶，提供了评价肿瘤切除的客观依据，有助于术者最大程度的切除颅内病灶。

脑的解剖和生理特性决定了神经外科手术不可能对脑组织进行大范围的暴露和探查。目前多数医院都没有配备颅脑专用的术中探头，我们采用普通阴道超声的腔内探头进行颅脑术中检查，感到有一定的优越性，一是腔内探头头端的体积小，适合骨窗较小的颅脑手术；二是腔内探头的长棍形设计便于术中对位置较深的残腔的探查，且操作灵活；三是腔内探头扫查面广，其扇面可达140°，有利于术中通过小窗口获取较大范围的脑组织图像。四是腔内探头频率适中，图像分辨率高，穿透性强，既可以清晰显示表浅的病灶，对较深的病灶也显示良好。术中探查时将病灶的最大切面显示于整幅图像的正中线时，探头的指向即病灶的方位，探头的置放点即是离肿块最近的点，对手术医师而言非常直观。