丙泊酚复合帕瑞昔布钠用于老年人硬膜外麻醉的临床研究

施丽娟 刘志平 何光范 罗慧君 徐 珊

（广州新海医院麻醉科，广东 广州 510300）

丙泊酚复合帕瑞昔布钠用于老年人硬膜外麻醉的临床研究

施丽娟 刘志平 何光范 罗慧君 徐 珊

（广州新海医院麻醉科，广东 广州 510300）

目的探讨丙泊酚复合帕瑞昔布钠在老年人腹部手术硬膜外麻醉中使用的安全性及有效性。方法择期下腹部手术老年患者80例，年龄65～80岁，随机分成单纯丙泊酚组（A组）和丙泊酚复合帕瑞昔布钠组（B组）。根据手术进行硬膜外阻滞成功后，分组进行静脉辅助用药，术中维持镇静Ramsay评分3～5分。记录入室（T0）、切皮时（T1）及手术开始后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）和术毕时（T5）的MAP、HR、SpO2；记录术后1、3、6、12、24h的切口疼痛程度（VAS评分，0～10分）；记录牵拉反应分级例数和术后发生不良反应的例数；记录丙泊酚的总量、追加芬太尼的例数和术毕清醒时间。结果 与T0比较，T1～T5时MAP、HR明显降低（P＜0.05）；与A组比较，B组术中牵拉反应和追加芬太尼的例数明显减少（P＜0.05），术毕清醒时间明显缩短，术后12h间内的切口疼痛程度明显减轻（P＜0.05）。结论丙泊酚复合帕瑞昔布钠用于老年腹部手术患者硬膜外麻醉是安全、有效的，能有效地减轻术中牵拉反应的发生，对术后12h内的切口疼痛亦有一定的镇痛效果。

丙泊酚；帕瑞昔布钠；老年人；硬膜外麻醉

帕瑞昔布钠是新型非甾体抗炎药，对胃肠道和血小板功能影响小，且不增加心血管不良事件的发生率。老年患者多伴有心血管等疾病对手术麻醉的耐受性明显降低，本项研究观察丙泊酚复合帕瑞昔布钠用于老年人硬膜外麻醉中的安全性和有效性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期下腹部手术80例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，男48例，女32例，年龄65～80岁，体质量45～75kg。严重高血压、冠心病、肝肾肺功能严重受损、对非甾体类抗炎药过敏者除外。随机分成单纯丙泊酚组（A组）和丙泊酚复合帕瑞昔布钠组（B组），每组40例。

1.2 麻醉方法

术前30min肌内注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。入室后常规吸氧开放静脉，持续监测ECG、NBP、HR、SpO2、RR。根据手术选择硬膜外穿刺点，穿刺成功后向头端置管3.5cm，注入试验剂量1.5%利多卡因3mL，观察5min，出现阻滞平面后且无腰麻指征后，经硬膜外导管注入局麻药0.75%罗哌卡因和2%利多卡因混合液5～10mL，调整控制感觉阻滞平面在T6～T8以下，术中按需追加局麻药。硬膜外阻滞成功后，A组静注生理盐水5mL；B组静注帕瑞昔布钠40mg（用生理盐水配成5mL）。A、B两组都在手术切皮前2min，静脉注射丙泊酚1～2mg/kg，患者入睡后持续泵注丙泊酚150～300mg/h，维持Ramsay评分3～5分，术毕前10钟停止泵注。若术中出现低血压（SBP＜90mmhg）或心动过缓（HR＜50次/分），即静注麻黄碱6mg或阿托品0.3mg；若出现呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分或SpO2＜90%），即面罩加压辅助呼吸；若出现牵拉反应、镇痛不足，即静注芬太尼0.05mg，必要时重复给药一次。

1.3 监测

记录入室（T0）、切皮时（T1）及手术开始后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）和术毕时（T5）的MAP、HR、SpO2；观察记录术中牵拉反应分级例数（优：无恶心、鼓肠、牵拉痛等情况，手术进行良好；良：有轻度恶心、鼓肠，手术尚能进行；差：有较重的恶心、鼓肠、牵拉痛并伴明显生命体征监测变化，妨碍手术进行。）；记录术后1、3、6、12、24h的切口疼痛程度（VAS评分，0～10分，0分为无痛，10分为剧痛）；术后发生不良反应（头晕、恶心，呕吐，嗜睡、呼吸抑制）的例数；记录丙泊酚的总用量、追加芬太尼的例数、术毕清醒时间（术毕至睁眼时间）。

1.4 统计分析

采用SPSS12.0统计分析软件进行处理，计量资料以均数±标准差（χ—±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结 果

两组患者性别、年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义。两组患者术后均无严重不良反应发生。与T0比较，T1～T5时MAP、HR明显降低（P＜0.05）；A、B两组间的MAP、HR、SpO2、丙泊酚的总用量比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者各时间点的MAP、HR变化（χ—±s）

与A组比较，B组术中追加芬太尼的例数、牵拉反应发生的例数明显减少（P＜0.05），术毕清醒时间明显缩短，术后12h内的切口疼痛程度明显减轻（P＜0.05）。见表2、表3。

3 讨 论

单纯硬膜外麻醉时，患者处于清醒状态多伴有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等不适，即使硬膜外麻醉效果满意，术中探查腹腔时也不能有效阻断内脏神经的牵拉反应[1]，可出现不同程度的牵拉痛、恶心、呕吐、鼓肠等应激反应和血液动力学改变，老年患者由于器官功能衰退和伴随疾病对应激反应和血液动力学改变的耐受性降低，从而增加手术麻醉的危险性。因此，硬膜外麻醉时有必要辅助一定程度的镇静镇痛，以增强围术期的安全性。帕瑞昔布钠是新型非甾体抗炎药，静脉注射后，可迅速被肝酯酶水解为其活性代谢物伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍，较传统的非选择性COX-2抑制药胃肠道反应发生率显著降低，对胃肠道和血小板功能影响小，且不增加心血管不良事件的发生率。单次静注帕瑞昔布钠40mg后，7～13min起效，30min达到峰效应，作用时间可持续6～12h[2]。丙泊酚具有起效快、半衰期短、苏醒完全，不易蓄积，可控性好，普遍用于麻醉诱导、镇静及麻醉维持。帕瑞昔布钠40mg与丙泊酚同时静注，不影响静注的丙泊酚的药代动力学及药效学（脑电图、精神运动性测试以及对镇静状态的唤醒）特性[2]。本研究中A组术中牵拉反应明显多于B组，术中追加使用芬太尼的例数明显多于B组，说明帕瑞昔布钠对减少牵拉反应是有一定效果的。A组术毕清醒时间明显延长，主要与术中追加使用芬太尼有关。目前国内外的研究报道，帕瑞昔布钠主要用于术后联合镇痛。如国内的吴新明、李晓倩等研究表示，超前应用帕瑞昔布钠可减轻患者术后疼痛程度，并减少阿片类药物的用量[3,4]；而丙泊酚复合帕瑞昔布钠用于腹部手术硬膜外麻醉的辅助镇静镇痛、减少牵拉反应的研究报道则很少。从帕瑞昔布钠和硬膜外阻滞的镇痛作用机制上看，硬膜外麻醉主要是作用于神经或神经根，阻滞交感神经通路和阻滞区域的感觉神经，阻断伤害性信息由外周传入中枢神经系统；帕瑞昔布钠是通过抑制环氧合酶（COX）活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生抗炎、解热和镇痛作用，是从源头减少伤害性信息的产生，减轻伤害性刺激所致的疼痛程度，可以对硬膜外麻醉的超前镇痛起到良好的补充作用，且可抑制外周和中枢痛觉超敏作用[5]。本研究显示丙泊酚复合帕瑞昔布钠是一组良好的硬膜外麻醉的辅助药，帕瑞昔布钠的超前镇痛与硬膜外阻滞具有互补作用，因此B组具有术中牵拉反应少、术毕清醒快、术后疼痛轻等效果。

表2 两组患者术中牵拉反应、用药情况及清醒时间

表3 两组患者各时间点的VAS评分（分，χ—±s）

总之，丙泊酚复合帕瑞昔布钠用于老年腹部手术患者硬膜外麻醉是安全的，能有效提供舒适满意的镇静镇痛，减少术中牵拉反应，对术后12h内的疼痛亦有一定的镇痛效果。

[1] 庄心良,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004: 2591.

[2] 特耐产品说明书[S].

[3] 吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠钠对吗啡用量的节俭作用和安全性[J]. 临床麻醉学杂志,2007,27(1):7.

[4] 李晓倩,孙捷豪,马虹.帕瑞昔布术后临床镇痛效果和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2009,9(8):887-892.

[5] Vardeh D,Wang D,Costigan M,et a1.COX-2 in CNS neural cells mediatesmechanical inflammatory pain hypersensitivity in mice [J].J Clin Invest,2009,l19(2):287-294.

Clinical Study of Propofol Parecoxib Sodium for the Elderly with Epidural Anesthesia

SHI Li-juan, LIU Zhi-ping, HE Guang-fan, LUO Hui-jun, XU Shan

(Department of Anesthesiology, Guangzhou Xinhai Hospital, Guangzhou 510300, China)

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of propofol combined with parecoxib sodium use in epidural anesthesia for abdominal surgery in the elderly.MethodsEighty elderly patients scheduled for selective lower abdominal surgery, age 65～80 yr, were randomly divided into two groups, pure propofol group (A group) and propofol combined with parecoxib sodium (B group). After the success of the epidural block according to the result, using intravenous drug auxiliary by group, while maintaining the Ramsay sedation score among 3～5points during operation. MAP, HR and SpO2were recorded at the time points of entering operation(T0), cutting skin(T1), 10min(T2), 30min(T3), 60min(T4) after operation and end of surgery (T5). Record the VAS value of incision pain at 1h, 3h, 6h, 12h and 24h postoperatively (0～10 points). The cases of traction reaction classification and postoperative adverse reaction were observed and recorded, and the propofol consumptions, additional cases of fentanyl and the awake time after surgery were recorded also.ResultsMAP and HR were increased markedly at T0 than at T1～T5(P＜0.05); Comparing with group A, group B has much lower in intraoperative traction reaction and additional cases of fentanyl(P＜0.05), shorter the awake time after operation, and significant more relieved the VAS value of incision pain each time point after surgery.ConclusionPropofol combined with parecoxib sodium use in epidural anesthesia for abdominal surgery in the elderly is safe and effective, it can effectively reduce intraoperative traction reaction and appear to provide better analgesia effect in 12 hours after surgery.

Propofol; Parecoxib sodium; The elderly; Epidural anesthesia

R614

B

1671-8194（2013）18-0040-02