股骨颈骨折患者切开复位与闭合复位的疗效比较

2013-07-07张福明

中国医药指南 2013年18期

关键词：股骨颈股骨头螺钉

张福明

（浏阳市社港骨伤科医院，湖南浏阳 410300）

股骨颈骨折患者切开复位与闭合复位的疗效比较

张福明

（浏阳市社港骨伤科医院，湖南浏阳 410300）

目的比较切开复位与闭合复位内固定治疗股骨颈骨折疗效。方法回顾性分析，2006年1月至2012年1月收治且获得完整随访的132例成人股骨颈骨折患者资料，根据复位方式不同，分为两组：闭合复位78例，男45例，女33例，平均年龄（58.2±2.4）岁，骨折Garden分形，Ⅰ型20例，Ⅱ型30例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。切开复位组54例，男，33例，女21例，平均年龄（59.5±3.1）岁，骨折Garden分形，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型21例。对比分析，两组患者的骨折复位质量，内固定位置满意率、骨折不意合发生率及股骨头缺血性坏死率。结果132例患者术后获12～84个月（平均30.9个月）随访。闭合复位者骨折复位质量，Ⅰ级41例，Ⅱ级21例，Ⅲ级或Ⅳ级16例。开放复位者Ⅰ级40例，Ⅱ级11例，Ⅲ级或Ⅳ级3例。两组比较差异有统计学意义（χ2=9.519，P=0.010）。两组患者术后内固定置入满意率分别为89.8%（80/78），90.7%（49/54）。骨折不愈合发生率分别为12.8%（10/78），20.3%（11/54）。二者比较差异均无统计学意义。（P＞0.05），闭合复位组股骨头坏死率（10.4%）低于切开复位组（27.6%），其中ⅠⅡ型骨折闭合复位股骨头坏死率（2.2%），差异有统计学意义（χ2=5.330，P=0.022），结论对ⅠⅡ骨股颈骨折闭合复位内固定是非常必要的，对于移位型骨股颈骨折无法闭合复位的或闭合失败的患者及时行切开复位内固定是必要的。

股骨颈骨折；骨折固定术；股骨头缺血性坏死；复位

股骨头缺血性坏死和骨折不愈合是股骨颈骨折行股骨颈空心钉固定术后的严重并发症，近年来，大量研究证实，骨折类型复位质量、内固定置入质量与术后股骨头缺血坏死率密切相关[1]对股骨颈骨折，闭合复位与切开复位内固定的疗效虽有报道仍有争议，2006年1月至2012年1月我院共收治1563例股骨颈患者，但仅有132例患者获得完整随访，782例患者属年龄较高，且严重移位而行髋关节置换术，649例患者失诊或未获得完整的随访，本文通过回顾性分析，获得随访的132例患者资料评价2种复位方式治疗股骨颈骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组132例，男78例，女54例，年龄22～69岁，平均58.2岁，骨折Garden分型：Ⅰ级20例（15.2%），Ⅱ级35例（26.6%），Ⅲ级46例（34.8%），Ⅳ级31例（23.4%），根据复位方式不同分为两组，闭合复位组（78例）和切开复位组（54例），两组患者性别年龄骨折Garden分型合并伤情况及受伤至手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

①闭合复位：患者均采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外联合麻醉，仰卧于骨科手术牵引床，中立位逐渐牵引，透视监测，待长度恢复后，内旋患肢并在C型臂X线透视下判断内旋程度，待复位满意后，于股骨大转子下约3cm处平行于股骨颈置入3枚或2枚中空加压螺钉，3枚为例：第1枚沿股骨矩置入，第2枚沿股骨颈后方皮质置入，第3枚沿股骨颈上部置入，3枚螺钉呈品字型排列。2枚为例：第1枚沿股骨矩置入，第2枚沿股骨颈上部置入，2枚螺钉呈水平型排列。②切开复位：直接切开复位，或者在试行闭合复位2次或多次无效或无法达到解剖复位或者内侧皮质缺损复位难以维持，为避免反复对血供的进一步损伤而选择切开复位。采用采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外联合麻醉，行改良的S-P切口路入，长约8～9cm，自缝匠肌及阔筋膜张肌之间的间隙进入，注意勿损伤股外侧皮神经，再沿股直肌及臀中肌间隙暴露前方关节囊，T型切开，直视下复位股骨颈，满意后，2.5mm的克氏针由股骨大转子下的约3cm平行于股骨颈置入2～3根作为导针，C型臂X线机透视骨折及导针位置好，拧入股骨颈空心加压螺钉固定。

1.3 术后处理

患进术后均给予抗生素预防感染，患肢防旋鞋外固定，麻醉复苏后即鼓励患者主动行双下肢股四头肌等长肌力训练及患肢足根离床面的屈髋屈膝运动，嘱患者避免暴力旋转和直腿抬高运动，在骨折愈合前避免负重。

1.4 随访及评估

①采用门诊随访、不定期电话随访、家庭随访等方法，要求出院后3个月每个月门诊复查一次，以决定负重时间，以后3个月、6个月、1年门诊复查一次，之后由患者视情况自行决定复查时间。②评估内容及标准。评估内容包括：骨折复位质量、内固定置入满意率、骨折愈合情况、骨折不愈合发生率、股骨头缺血坏死率及术后并发症。骨折复位质量采用Garden指数（即正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁之间的夹角）来评定并分级，Ⅰ级（优）：正侧位指数均在155°～180°，Ⅱ级（良）正侧位指数有一个＜155°或＞180°，Ⅲ（可）正侧位指数均＜155°或＞180°，Ⅳ（差）正位指数＜155°或侧位指数＞180°。内固定置入位置的判定标准，术后立即摄片，若螺钉间存在交叉成角且成角＞10°，或者螺钉内聚相交于一点，且成角＞10°，则被视为置入位置不满意，而螺钉平行或螺钉间相互交叉成角＜10°，被视为置入位置满意。骨折不愈合与股骨头缺血性坏死的判定标准，由事先接受过标准化培训的手术骨科医生，检查随访者（术后12个月以上）随访时的影像资料（X相片、CT、MRI或放射性核素扫锚），若显示骨折端仍有清晰可见的骨质疏松、萎缩或硬化，螺钉相对位置的改变，骨折断端间位置的改变，则再结合患者临床症状判定为骨折不愈合，若X相片、CT、MRI或放射性核素扫锚显示影像学异常改变，包括异常硬化，硬化囊性变，局部蹋陷，密度不均，MRI显示“双轨征”，放射性核素扫锚炸面圈一样异常，浓聚异常影像，则视为股骨头缺血性坏死。

1.5 统计学处理

应用SPSS及统计学软件，计量资料用（χ—±s）表示，两组患者的性别、骨折Garden分型、合并伤情况、内固定置入满意情况及骨折不愈合发生率、股骨头缺血坏死率采用χ2检验进行比较，两组患者的年龄、受伤至手术时间采用两独立样本X检验进行比较。骨折复位质量采用秩和检验进行比较，P＜0.05认为有差异有统计学意义。

2 结果

132例患者术后或12～84个月（平均30.9个月）随访。闭合复位组骨折优良率为89.8%，切开复位组为90.7%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）闭合复位组和切开复位组内固定置入满意率分别为89.8%、90.7%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。闭合复位组骨折愈合时间为3.4～11个月，平均4.8个月。切开复位组3.7～11.4个月，平均5.1个月。闭合复位组和切开复位级分别有10例（12.8%）、11例（20.3%）患者发生骨折不愈合，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2），闭合复位组有7例患者出现股骨头缺血性坏死，坏死时间为述后1.3～4.5年，平均为2.4年，切开复位组有20例患者出现股骨头缺血性坏死，坏死发时间为术后1.2～3.8年（平均为2年），两组患者股骨头缺血性坏死比较有统计学意义（P＜0.05，表2）。

3 讨论

股骨颈骨折述后常见的并发症是股骨头缺血性坏死和骨折不愈合，多年来学者一直都在设法降低两种并发症的发生率，骨折急诊复位股骨颈固定钉内固定作为年轻（年龄≤60岁）患者股骨颈的一种治疗手段，已获得普遍认同。但是对于老年患者，考虑到患者合并有基础疾病，预期生存寿命及可能出现的先期卧床并发症等因素，多采用人工关节置换术治疗[2]。

股骨颈骨折复位质量直接影响骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率，这在很多文献报道中也得到认可。股骨颈骨折的复位方式有闭合复位和切开复位，本研究发现股骨颈骨折应应可能的采取闭合复位，只要在闭合复位失败时才考虑切开复位。

3.1 复位方式与骨折复位质量对骨折愈合的影响

任何复位不良都会增加股骨颈骨折术后不愈后及股骨头缺血性坏死的发生率，因此在股骨颈骨折治疗中解剖复位置关重要。

对于股骨颈骨折，我们的治疗经验是：尽可能的闭合复位内固定，只有在无法闭合复位的患者中我们才采取切开复位内固定，研究结果证明：绝大多数患者的股骨颈骨折可以通过闭合复位达到满意的复位标准，闭合复位难以达到复位标准的股骨颈骨折，绝大多数通过开放复位可以达到满意的复位。

3.2 闭合复位或切开复位对股骨头血供的影响

股骨头的血供来自于小凹动脉，支持带动脉及股骨干滋养动脉，其中以后方关节囊的后上、后下支持带动脉最为重要，一旦损伤，股骨头的大部分血运将被阻断，移位型股骨颈骨折发生后，股骨头血供的重建主要依靠残余血管的爬行替代，股骨颈骨折行闭合复位内固定治疗，将尽可能多的保护血管进一步的受到损害，从而减少骨折不愈合及股骨头缺血性坏死率，本研究充分证明了该点。