224例腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析

邓声京 王云燕 薛少清

（广东省梅州市人民医院肾内科，广东 梅州 514031）

224例腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析

邓声京 王云燕 薛少清

（广东省梅州市人民医院肾内科，广东 梅州 514031）

目的分析我院2006年1月至2012年6月腹膜透析相关性腹膜炎发生的相关情况，以指导腹膜炎的预防和治疗。方法回顾性分析我院2006年1月至2012年6月维持腹膜透析患者腹膜透析相关性腹膜炎的基本情况、培养结果及可能的致病因素。结果我院160名腹膜透析患者共发生224次腹膜透析相关性腹膜炎，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率为20患者月/次，其基础疾病以慢性肾炎为主。培养结果中，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌常见，革兰阴性细菌以大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌常见。影响腹膜透析相关性腹膜炎发生的常见原因为不注意无菌操作。结论加强腹膜透析操作的培训对预防腹膜透析相关性腹膜炎有重要意义。有必要对维持腹膜透析患者进行腹膜透析操作再培训。

腹膜透析相关性腹膜炎；临床分析

随着腹膜透析技术的进步，腹膜透析相关性腹膜炎近年来有所下降，但仍然是困扰腹膜透析的一个难题。腹膜炎可导致腹膜透析技术的失败，在转为血液透析的原因中，腹膜透析相关性腹膜炎仍是主要原因。

我院自2005年重新开展腹膜透析，距今已经有7个年头，我们统计了我院腹膜透析相关性腹膜炎的发生情况，以更好地指导下一步的诊治工作，为预防和治疗腹膜透析相关性腹膜炎的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

回顾性分析我院2006年～2012年6月发生的腹膜透析相关性腹膜炎224例，其中真菌性腹膜炎24例。根据《腹膜透析标准操作规程》，腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准为：①腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；③透出液中培养有病原微生物生长。其中具备3项中的2项或以上可以诊断为腹膜炎。

1.2 数据收集

收集我院腹膜透析相关性腹膜炎患者的年龄、性别、原发病、腹膜透析时间、腹膜炎次数、腹膜炎发生相关因素、培养结果、敏感药物、临床转归等临床资料。

1.3 统计方法

所有资料均采用SPSS17.0软件包分析。数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

我院自2005年～2012年6月，共收治腹膜透析患者720人。160名腹膜透析患者共发生224 次腹膜透析相关性腹膜炎，其中真菌性腹膜炎占24例。在腹膜透析相关性腹膜炎患者中，男性101人，女性59人。性别之间的腹膜透析相关性腹膜炎发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。发病年龄9～81岁，发病中位年龄为（50±14）岁。原发病以慢性肾炎为主，占98人（61.2%），糖尿病肾病30人（18.8%），梗阻性肾病11人（6.9%），多囊肾8人（5%），高血压肾病7人（4.4%），狼疮性肾炎4人（2.5%），脉管炎1人（0.6%），间质性肾炎1人（0.6%）。

从进入腹膜透析到发生腹膜透析相关性腹膜炎最长时间为6年，最短1个月，中位时间为（30±10）个月。其中，仅发生1次腹膜炎的患者为115人（71.8%），发生2次腹膜炎患者30人（18.8%），发生3次腹膜炎患者7人（4.4%），发生4次腹膜炎患者4人（2.5%），发生5次腹膜炎患者4人（2.5%）。平均住院天数为10.8d。我院腹膜透析相关性腹膜炎发生率为20人月/次。

分析我院腹膜透析相关性腹膜炎患者发病原因，在160名腹膜透析相关性腹膜炎患者中，50名患者存在操作时不戴口罩，27名患者未按规定洗手，26名患者存在双联系统分离后重新接上引流情况，21名患者换液时未注意无菌操作，不慎碰到无菌部位而未重视，12名患者存在肠道菌群失调，6名患者存在碘伏帽复用情况，5名患者存在涤纶套外露，4名患者存在腹膜透析导管口感染，2名患者存在腹膜透析相关性腹膜炎，2名患者存在尿路感染。其余5名患者发病原因不明。

在224例腹膜透析相关性腹膜炎患者腹水培养中，细菌为164例，真菌24例，培养阴性36例，培养阴性率为16%。200例非真菌性腹膜炎患者中，革兰阳性菌95例，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌常见，革兰阴性菌69例，以大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌常见。在细菌耐药方面，ESBL细菌52例，非ESBL细菌112例。凝固酶阴性葡萄球菌共计21例（表1、表2）。

表1 引起腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌

表2 导致腹膜透析相关性腹膜炎的ESBL细菌

敏感药物方面，大部分非真菌性腹膜炎患者经常规抗感染治疗（头孢他啶+头孢唑林）有效，87.5%真菌性腹膜炎患者氟康唑敏感。而在52例ESBL细菌导致的腹膜炎患者中，除了7例大肠埃希菌所致的腹膜炎使用阿米卡星抗感染外，其余45例均对万古霉素敏感。

临床症状以腹痛主要表现，所有患者经过常规抗感染治疗，非真菌性腹膜炎患者腹痛缓解时间为2～4d，而真菌性腹膜炎患者经常规抗感染治疗后，腹痛仍无明显缓解，而在给予抗真菌治疗及拔除腹膜透析导管后，腹痛缓解，达到完全缓解时间短则2d，长则2周。在200例非真菌性腹膜炎患者中，2名患者死亡，2名转变为真菌性腹膜炎，其余治愈。而在24例真菌性腹膜炎患者中，20例给予例拔除腹膜透析导管，4例拒绝拔除腹膜透析导管，自行停止透析，其中1例自杀身亡，其余3例拒绝拔管者2周内死亡。

3 讨 论

虽然近年来随着技术的进步，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率有所下降，但腹膜透析相关性腹膜炎仍然是目前困扰腹膜透析患者的主要问题，它不但可以导致技术失败和住院率升高，而且也可以导致患者病死率升高[1]。因此，本文通过分析我院腹膜透析相关性腹膜炎的相关因素，以进一步加深对腹膜透析相关性腹膜炎防治的认识。

我院腹膜透析相关性腹膜炎患者以男性多见，这与我院腹膜透析患者中，男性患者占绝大部分相关。我院进入腹膜透析的患者中，以慢性肾炎为主，而在腹膜透析相关性腹膜炎患者中，也是以慢性肾炎为主。我们的腹膜透析相关性腹膜炎发生率为20患者月/次，这达到了2005年ISPD的推荐（不超过18患者月/次）[2]。

在224例腹膜透析相关性腹膜炎患者中，38例患者曾在发病前1个月内使用抗感染治疗。发病前1个月使用抗感染治疗的比例在真菌性腹膜炎患者中更高，因此，我们认为，发病前1个月使用抗感染治疗是发生真菌性腹膜炎的易感因素。

在腹膜透析相关性腹膜炎发生因素中，大部分原因是可以纠正的，绝大部分是因不遵循无菌操作所致，例如不戴口罩，操作前未按规定洗手。这可能跟我院腹膜透析患者多数来自农村，文化程度不高，对无菌观念的重要性理解不够相关。

值得一提的是，26例患者在腹膜透析多年后才出现第一次腹膜炎，且细菌以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主，追问患者，患者为图方便，存在双联系统分离后重新接上引流的情况。因此，我们应该注意，定期（1～3个月）对腹膜透析患者的操作进行检查，特别是不断强化患者的无菌观念是有重要意义的。

另外，6名患者存在重复使用碘伏帽情况（使用沸水或聚维酮碘重新消毒），这些患者均出现了腹膜透析相关性腹膜炎，这提示我们应该强调碘伏帽仅供一次性使用。

我院目前共出现腹膜透析导管涤纶套外露患者7人，其中5名患者存在反复发作性腹膜炎，腹水培养结果均为金黄色葡萄球菌，这与既往研究结果相符[2-4]，但给予局部使用庆大霉素或莫匹罗星均对预防感染无明显效果，这与既往研究认为莫匹罗星或庆大霉素可预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生相左[5,6]，这可能与我们的病例数尚少有关。总之，我们在腹膜透析置管时需预留足够的位置以避免患者体质量下降后出现涤纶套外露，增加腹膜透析相关性腹膜炎感染的机会。

我们的资料表明，导致腹膜透析相关性腹膜炎的细菌主要为革兰阳性细菌，以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主，主要跟患者操作相关。革兰阴性菌以大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌为主，主要与肠道菌群失调相关，这与既往报道相符[7]。

在药物敏感方面，革兰阳性细菌大部分对头孢唑林敏感，如为ESBL细菌，则对万古霉素敏感。革兰阴性菌大部分对头孢他啶敏感，如为ESBL细菌，则对阿米卡星敏感。而在真菌性腹膜炎患者中，主要为念珠菌为主，绝大部分对氟康唑敏感。

总结我院的经验，加强腹膜透析操作的培训对预防腹膜透析相关性腹膜炎有重要意义。有必要对维持腹膜透析患者进行腹膜透析操作再培训。

[1] 阮毅,秦敏,文艳秋.国产腹膜透析双联系统对降低腹膜透析相关性腹膜炎的效果评价[J]. 职业卫生与病伤,2011,26(4)∶217.

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[3] Pierce DA,Williamson JC, Mauck VS, et al. The effect on peritoneal dialysis pathogens of changing topical antibiotic prophylaxis [J]. Perit Dial Int,2012,32(5)∶525-530.

[4] 牛红心,汤珣,周伟东.频发腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征和危险因素探讨[J].南方医科大学学报,2010,30(4)∶855-858.

[5] 马丽新.难治性腹膜透析相关性腹膜炎致病菌菌谱分析[J].中国临床研究,2011,24(7)∶573-574.

[6] 姚嘉萍.专职护士管理模式对腹膜透析相关性腹膜炎发病率的影响[J].当代护士,2012,19(8)∶25-27.

[7] Piraino B. Today's approaches to prevent peritonitis[J]. Contrib Nephrol,2012,178∶246-250.

Clinical Analysis of 224 Patients with Peritoneal Dialysis-related Peritonitis

DENG Sheng-jing, WANG Yun-yan, XUE Shao-qing

(Department of Nephrology, Meizhou People’s Hospital of Guangdong, Meizhou 514031, China)

ObjectiveTo analyze the correlation factor of patients with peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from January 2006 to June 2012, we try to find a way to prevent and cure the peritonitis.MethodsWe retrospectively analyzed the basic information, result of culture and possible etiological factor of patients with peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from January 2006 to June 2012.Result160 patients had occurred peritoneal dialysis-related peritonitis 224 episodes in our hospital in the period. The incidence rate of the peritonitis was 1 episode every 20 months. The underlying disease is primary chronic nephritis. The culture result of the effluent showed that Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis were the most common Gram-positive bacteria, while Escherichia coli and Acinetobacter baumannii were most common gram negative bacteria. The etiological factor that affected peritonitis mostly was absence of sterile working.ConclusionReinforcement of operation of peritoneal dialysis has important significance in preventing the occurrence of peritonitis. It is worth to retraining patients with peritoneal dialysis on operation.

Peritoneal dialysis-related peritonitis; Clinical analysis

R656.4+1

B

1671-8194（2013）13-0018-03