腹腔镜下治疗各型小儿鞘膜积液的新方法

林晓斌 郑 练* 陈伟玉

（汕头大学医学院第一附属医院 小儿外科，广东 汕头 515041）

腹腔镜下治疗各型小儿鞘膜积液的新方法

林晓斌 郑 练* 陈伟玉

（汕头大学医学院第一附属医院 小儿外科，广东 汕头 515041）

目的 探讨腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的可行性及安全性。方法 自 2007 年 1 月至 2012 年 8 月应用小儿腹腔镜结扎腹股沟内环口方法治疗小儿鞘膜积液 106 例，年龄 1 ～ 13 岁（平均 5 岁）。其中术前诊断交通型 77 例，非交通性 29 例，其中双侧交通性鞘膜积液 10 例。结果 手术平均时间 15min，术中发现术前各型鞘膜积液均存在鞘状突未闭合。患儿术后症状消失，局部水肿轻，无瘢痕，无复发。结论 小儿腹腔镜下结扎腹股沟内环口治疗小儿鞘膜积液，操作简单、安全，疗效可靠，可同时发现及处理对侧隐 性未闭内环口，值得临床推广。

鞘膜积液；腹腔镜；小儿

小儿鞘膜积液是小儿的常见疾病，可分为交通性及非交通性鞘膜积液，其发病原因是由于出生后随着睾丸下降的腹膜部分未闭合，存在开放的鞘状突或未闭合的交通管，使远端积液，表现为腹股沟至阴囊隆起囊性包块，其大小可变或相对固定、无触痛、透光试验（+）。可随着年龄增长逐渐闭塞，多数婴儿鞘膜积液可在1岁时消退，但6个月以后的患儿闭合的可能性将越来越小，阴囊内压力较高，长时间可导致睾丸萎缩。目前观点认为1岁以上持续存在的鞘膜积液应行手术治疗。腹腔镜手术具有安全、快捷、微创、美容的优点，已渗入小儿手术的各个领域[1]。我院小儿外科自2007年起，在小儿腹腔镜辅助下用自制雪撬针高位结扎鞘状突，对诊断为非交通性积液患儿加行鞘膜囊开窗术，术后随访最长4年，至今无一例复发，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组106例，均为男性，年龄1～13岁。单侧106例，左侧40例，右侧56例，双侧5例，患儿均以阴囊内及腹股沟肿块就诊。体检阴囊或腹股沟均可见肿块，透光试验阳性，站立挤压35例肿块张力高，不缩小，42例挤压后能稍微缩小，29例平卧时能完全消失。

1.2 方法

所有患儿均采用全身麻醉，患儿取仰卧位，垫高臀部，取脐上缘皮纹切口插入Veress针，建立CO2气腹，压力8～12 mmHg。气腹建立后，脐上缘进5mm Trocar进腹腔镜观察，于左腹直肌外缘平脐处穿刺3mm Trocar。镜下探查单侧或者双侧鞘突未闭合，直径约为0.2～0.8cm，呈喇叭状或管状，挤压患侧腹股沟或阴囊内肿物，部分病例可见少量积液或气泡从内环口处流出或积液囊进入腹腔内。如术中探查为交通性鞘膜积液，则直接将积液挤回腹腔（图1）；如积液囊能挤回腹腔，则需在腔镜下用剪刀将囊肿剪开，将积液放入腹腔（图2）；如积液囊无法挤回腹腔，可将积液囊挤至内环口体表投影处，然后于体表处将积液囊行开窗术（图3、图4），后再行内环口结扎术，后雪撬针可由该切口进入进行内环口结扎，无需另戳孔。将积液囊处理后将患儿头低脚高位以利于操作。通过腹腔镜用分离钳辅助定位，于未闭鞘状突管上方体表投影处腹壁皮肤切开1～2 mm微小切口，置入带结扎线及导丝雪撬针从内环口上方12点处腹膜下潜行围绕高位鞘状突处缝合内侧半圈，于4-5点位置刺破腹膜并将结扎线留于腹腔内，将雪撬针及导丝一并退至12点处，无需退出肌层及皮肤，再从12点处缝合外侧半圈，于原先剌破腹膜处出针，用导丝将7#丝线带出，挤压阴囊及腹股沟积液、积气后在体外收紧缝线打结，将丝结埋于皮下。术中若发现对侧鞘状突管未闭，同法行高位结扎术，镜下观察内环口已闭合，远端鞘膜囊无积气。解除气腹，结束手术。手术过程中，缝扎鞘突管时雪撬针不宜过深，潜行在腹膜下，并透过腹膜能见到针，避免损伤输精管和精索血管，应从输精管和精索血管表面跨越过，以减少损伤（图5）。

2 结 果

手术过程顺利，术中发现106例患儿患侧均存在未闭合鞘状突，术中发现对侧鞘状突未闭合或隐性疝为54例，术后无发热、出血、阴囊肿胀等并发症，术后门诊随访最长4年，最短3个月，平均2年。无复发病例。

3 讨 论

鞘膜积液是小儿的常见疾病，由于先天性腹膜鞘状突未闭所致。手术治疗无需行成人鞘膜积液的鞘膜翻转术、鞘膜囊切除术[2-4]。在传统开放手术中，需要逐层切开腹股沟管结构，直接在精索、输精管表面游离，损伤概率大，部分病例不能达到完全内环口高位结扎致术后可能复发，术后可发生阴囊血肿等并发症。另外，一侧有疝或鞘膜积液，对侧可能存在开放鞘突[5]。开放手术一个切口无法探查

图1 积液挤入腹腔

图2 积液囊挤入腹腔

图3 积液囊在腹壁处

图4 开窗后腹壁切口

图5 缝合后结扎线清晰可见

图3 积液囊在腹壁处对侧是否存在隐性开放鞘状突。腹腔镜下可最大程度避免对精索血管和输精管的损伤，同时也可真正做到高位环扎内环口，并能探查对侧内环口情况，发现隐性开放鞘状突可同期处理，避免因对侧开放鞘突出现症状而再次手术，且不损伤腹股沟管结构[6]。目前腹腔镜治疗鞘膜积液已经比较成熟，但仍存在一定敝端，如无法直接将积液囊推进腹腔的病例，多数学者则采用在阴囊处盲穿或用带线针在腹壁进行盲穿及腹腔内进行锐针缝合，则有可能出现腹壁、阴囊血肿或损伤输精管或结扎不完全等可能[7]。我们采用新治疗方法，对不同类型鞘膜积液均能完全避免输精管及精索损伤，并且达到真正高位，确切结扎。术中对积液囊的新方法处理，并没有扩大手术切口，而术后未见腹股沟区、阴囊肿胀及阴囊血肿病例，本组随访最长4年，无复发病例。

我们对治疗各型小儿鞘膜积液有以下体会：选用适当的麻醉和确保良好的麻醉状态是保证手术安全的前提；术前膀胱排空及术中腹壁松弛，使术中有良好的腹腔操作空间是确保手成功的首要条件；缝合内环口时确保自制雪撬针在腹膜外潜行，行程清晰，避免损伤精索、输精管、腹壁下血管；术中对积液囊的正确处理，既没有扩大手术切口，又能避免盲穿下损伤睾丸、输精管及精索等，效果确切，安全性高，可作为小儿鞘膜积液治疗的首选方法进行推广应用。

[1]Takehara H,Yakabe S.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children [J].Pediatr Surg,2006,41(12): 1999-2003.

[2]Pierce RA,Spitler JA.Pooled data analysis of laparoscopic vs open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual.[J]. Surg Endosc,2007,21(3):378-386.

[3]王风 栋,祝红蕾.鞘突管 结 扎治疗小儿 鞘膜积液78例体会[J].中国社区医师,2005,7(120):5.

[4]Arregui ME,Young SB.Groin hernia repair by laparoscopic techniques:current status and controversies.[J].World J Surg.2005 ,29(8):1052-1057.

[5]Chan KL,Tam PK.Technical refinements in laparoscopic repair of childhood inguinal hernias[J].Surg Endosc,2004,18(6):957-960.

[6]Palmer LS,Rastinehad A.Incidence and concurrent laparoscopic repair of intra-abdominal testis and contralateral patent processus vaginalis[J].J Urol,2008,72(2):297-299.

[7]王德 娟 ,邱剑 光 .腹 腔 镜 辅 助 经 皮 腹 膜 外 鞘 状 突 缝合 环 扎 治 疗小儿鞘膜积液[J].中华腔镜泌尿外科 杂志:电子版,2009,3(5): 377-381.

Laparoscopic Procedure for the Treatment of Hydrocele in Children

LIN Xiao-bin, ZHENG Lian, CHEN Wei-yu
(Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Shantou University, Shantou 515041, China)

ObjectiveTo evaluate the laparoscopic procedure for the treatment of hydrocele in children.MethodsFrom Jan 2007 to Aug 2012,106 children aged from 1 to 13 years(the mean age were 5 years)were treated by laparoscopic procedure for hydroceles.77 cases were diagnosed as type of communicating preoperatively,while 29 cases as non-communicating and 10 cases as both-communicating.ResultsThe mean operative time was 15 minutes.All cases were comformed intraoperatively as type of communicating,All cases were successful with small scar and norecurrence.ConclusionsLigation of the the internal ring under minilaparoscope is a simple,security and reliable procedure with minimal invasion for the treatment of all kinds of hydrocele in children. Occult hernia can be found at the same time

Hydroceles; Laparoscope; Child

R726.1

：B

：1671-8194（2013）10-0035-02