标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤56例临床分析

谢开俊

(辰溪县人民医院神经外科，湖南 怀化 419512)

标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤56例临床分析

谢开俊

(辰溪县人民医院神经外科，湖南 怀化 419512)

目的 探讨标准大骨瓣开颅减压术在救治重型颅脑损伤中的临床应用价值。方法 将 112 例重型颅脑损伤患者随机分为观察组和对照组各 56 例，观察组采用标准大骨瓣开颅减压术治疗，对照组采用常规骨瓣开颅术治疗，比较两组的临床疗效。结果 观察组术后 GCS评分明显高于对照组，ICP、脑水肿体积和中线移位均明显低于对照组，两组比较均有显著性差异（P＜ 0.05）；观察组总生存率 82.14%，对照组总生存率 51.79%，两组比较有显著性差异（P＜ 0.05）。结论 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤可使脑组织得到充分减压，从而明显改善患者的预后，提高患者的生存质量，值得临床推广。

颅脑损伤；重型；标准大骨瓣减压术

重型颅脑损伤是神经外科的一种常见疾病，其病死率一直保持在30%～50%[1]，是目前所有创伤性疾病中病死率最高的病患。难以控制的严重脑水肿和恶性颅内高压是导致其病死率居高不下的主要原因。有研究显示，标准大骨瓣减压术具有减压充分、止血方便、有利于脑疝复位的优点，能够显著降低重型颅脑损伤患者的死残率[2]。2008年1月至2011年12月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术抢救重型颅脑损伤患者56例，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共112例，男81例，女31例，年龄14～73岁，平均36岁，伤后至入院时间0.5～6h，平均3h；致伤原因：交通事故67例，高处坠落35例，打砸伤10例；着力点：枕部44例，额部28例，颞部24例，顶部16例；入院时均呈昏迷状态，其中瞳孔一侧散大38例，双侧散大54例，正常20例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）：6～8分者60例，3～5分者52例。头颅CT扫描显示，广泛性单侧额颞叶挫裂伤49例，单侧额颞顶叶挫裂50例，双侧额叶挫裂伤13例，同时伴有脑内血肿和（或）硬膜下血肿者99例；中线结构移位1.0～2.0cm者63例，＞2.0cm者49例。将患者随机分为观察组和对照组各56例，两组患者的年龄、性别、出血部位、GCS评分及中线结构移位等一般性资料经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻下施行手术。观察组采用标准大骨瓣开颅减压术：采用外伤标准大骨瓣半弧型切口[3]，切口范围：前至额部发际，后至顶结节后方3cm，距同侧中线2cm。减压骨窗面积约12cm× 15cm，在保证脑膜中动脉完整的前提下，缓慢放出部分血性液，并常规咬除蝶骨返折部及额颞底侧骨板，骨窗下缘尽可能平前颅窝底及中颅窝底，以显露前颅窝底、中颅窝底、额叶、颞叶、顶叶，清除硬膜外血肿和硬膜下血肿，清除额叶、颞叶、顶叶的挫裂伤坏死脑组织以及颅内血肿，进行彻底止血。对照组采用常规骨瓣手术治疗：根据CT扫描所示创伤部位及血肿面积分别选择额颞瓣、颞顶瓣或额瓣进行开颅减压，骨窗底部高于耳廓上方，骨窗面积约为6cm×8cm，弧形剪开硬脑膜后清除血肿并行坏死脑组织切除减压。两组术后均常规放置硬膜下引流管，给予消炎，止血、脱水降颅内压、营养神经药物支持和改善微循环，必要时行亚低温等综合治疗。

1.3 观察指标

观察所有患者术后1周内的GCS、颅内压（ICP）、脑水肿、中线移位情况。并于伤后3个月按照GOS预后评分标准[4]评定患者的预后。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差（χ—±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术后GCS评分明显高于对照组，ICP、脑水肿体积和中线移位均明显低于对照组，两组比较均有显著性差异（P＜0.05）；观察组GOS预后评分良好或中残25例（GOS4～5分），重残或植物生存状态21例（GOS2～3分），死亡10例，总生存率82.14%，对照组GOS预后评分良好或中残12例（GOS4～5分），重残或植物生存状态17例（GOS2～3分），死亡27例，总生存率51.79%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表l 两组患者术后各项观察指标比较[（χ—±s），n（%）]

3 讨 论

重型颅脑损伤患者死亡的主要原因是在于损伤后的血肿形成、脑水肿、脑肿胀所导致的恶性颅内高压[6]，其有效的救治措施就是通过手术进行充分的内外减压，以迅速改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害[5]。本研究中，观察组术后GCS评分明显高于对照组，ICP、脑水肿体积和中线移位均明显低于对照组，两组比较均有显著性差异（P＜0.05）；观察组总生存率82.14%，对照组总生存率51.79%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结果说明，标准大骨瓣开颅术的临床效果优于传统开颅手术。这主要是因为：标准大骨瓣开颅术骨窗范围大，可充分显露额叶、颞叶、顶叶等受损部位。由于从颞叶底面减压，骨窗位置低，能去除额、颞、顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，清除坏死失活的脑组织，减压充分，能促进血液回流和脑脊液引流通畅，改善脑组织的血氧供应，减轻了脑组织缺血性损害。而且减压后易使颞叶钩回疝自行复位，恢复其生理及解剖结构，避免了脑组织由减压窗疝出、嵌顿、坏死现象，减轻了急性脑膨出，从而有效地保护了脑功能，为后期颅骨修补创造了有利条件。

在行标准大骨瓣开颅术时需要注意以下几点：①术前时间的长短与患者的预后有直接关系，及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键，由于脑疝后不可逆性脑干损害的时限为3h，因此，手术时机应选择在脑疝后3h内进行，而且在其1h内手术效果最佳，在术前准备的同时，可使用20%甘露醇250mL快速静脉滴注以缓解颅内高压，并可防止因颅内外压力差过大所造成的脑组织损害。②悬吊硬膜于骨窗缘，防止同侧迟发性硬膜外血肿，减少术中脑膨出的机会。③为使侧裂血管充分减压，应将蝶骨嵴位置咬除至较低状态。④如需减张修补硬膜，应保留足够的预留空间，否则，随着脑组织的复位及脑水肿的加剧，可因硬膜缝合过紧而起不到减压作用，导致中线结构复位缓慢甚至引起恶性脑肿胀的发生。⑤对于术前昏迷且GCS≤7分的患者，即使术后脑压不高，仍需去除骨瓣以防术后发生脑水肿和迟发性水肿。

综上所述，标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤可使脑组织得到充分减压，从而明显改善患者的预后，提高患者的生存质量，值得临床推广。

[1] 王忠诚.加强颅脑外伤临床基础研究提倡规范化治疗[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):133.

[2] 许进昌.标准大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤80例疗效分析[J].海南医学院学报,2010,16(8):1013-1015.

[3] 江基尧.介绍一种美国临床常用颅脑外伤标准大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381-383.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:381.

[5] 陈启康,黄继辉,蔡厚洪,等.标准大骨瓣开颅术治疗合并脑疝形成的外伤性颅内血肿[J].中华神经医学杂志,2003,2(6):447-48.

[6]Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head.In:Yonmans JR.eds.Neurological Surgery[M].Philadephia:Saunders,1990:2194-229.

R651.1+5

：B

：1671-8194（2013）06-0085-02