德国法定医疗保险谈判机制探析

华 颖

（中国人民大学中国社会保障研究中心 北京 100872）

德国法定医疗保险谈判机制探析

华 颖

（中国人民大学中国社会保障研究中心 北京 100872）

德国医疗保险谈判以利益相关者的自治管理、共同参与为基础，国家只提供法律框架和监督，具体的实施和细节的拟定则交由自治管理的疾病基金和医疗服务提供者。这些彼此制衡的利益相关者通过不同层面的平等互动、透明协商，取得共识和平衡点，共同治理医疗保险系统。德国自治管理体制下的医疗保险谈判在塑造国家、市场和医疗保险系统间的理性关系，维系医疗保险系统内部利益相关者的良性互动，以及保障医疗保险制度有效运行方面发挥了至关重要的作用。

德国；法定医疗保险；自治管理；谈判

德国法定医疗保险(Gesetzliche Krankenversicherung,GKV)遵循团结互助、社会共济、责任分担、自治管理等基本原则，集中体现了其社会保险的核心价值理念和极具特色的运行机制。

德国法定医疗保险很大程度上是通过相互制衡的医疗保险机构和医疗服务供给者之间的协商谈判，并以订立契约的方式得以组织和落实。谈判双方通过协商缔结合同，拟定医疗保险的实施细节，共同治理医疗保险系统，以保障被保险人获得适当的医疗服务，同时也使医疗行为获得适当的支付。由于谈判双方往往都是自治管理的公法组织，它们之间的谈判可以视为横向的共同自治管理（Gemeinsame Selbstverwaltung）。与社会保险自治管理原则一致，国家不直接介入谈判，只为协商提供制度框架和法律监督。医疗服务购买方与提供方通过透明的利益协商、平等的谈判互动，取得共识和平衡点。如果达不成一致意见，通常由中立的仲裁机构裁决。德国的医疗保险谈判机制具有典型代表性，值得细致研究。

1 德国法定医疗保险谈判主体

在第三方付费的医疗保险系统中，医疗保险谈判的主要参与者为医疗保险机构与医疗机构、药品供应商等服务供方。前者是法定医疗保险疾病基金（Krankenkassen）及其协会，后者包括医师、医院及其协会，医药行业等多个主体。德国的门诊与住院医疗服务分设，医药严格分业。门诊服务由个人开业的全科或专科医师提供，住院治疗和日间手术服务由医院提供，药品由药店提供。因而，医疗保险机构与各个医疗服务部门的谈判规则也不尽相同。鉴于本文主要关注自治管理下的医疗保险谈判机制，故而以疾病基金与门诊服务提供者之间的谈判为论述重点。

作为法定医疗保险支付方，全德目前有共六大类、134个相互竞争、可供参保人自由选择的疾病基金。每个疾病基金都是通过民主程序产生的管理委员会和理事会来进行管理的，是有独立公法法人地位和相应权利及责任的自治管理主体。

作为门诊服务的供方，全德现有约15万法定医疗保险医师，为参保人提供全天候、高质量、便捷的门诊服务。医师为参保者提供门诊医疗服务并获得报酬的前提是成为其所在州医疗保险医师协会的签约成员，个体医师由协会得以组织。在联邦层面，法定医疗保险医师全国协会(KBV)是门诊服务提供方的伞状组织，全德17家州法定医疗保险医师协会是其法定成员。

2 医疗保险谈判的框架

德国法定医疗保险机构和医疗服务提供方之间的谈判主要基于协会层面，以集体谈判和订立合同为主要特征，协商医疗服务的内容与范围、服务价格等。这种建立在协会基础上的保险谈判机制又划分为两个基本层面，即联邦和地区层面。联邦层面的谈判聚焦于制定框架性的规则，特别是对全德统一的医保基本待遇范围、医疗服务质量保障措施等作出规定。地区层面的谈判则更多地依据各地实际情况和地区差别，在附加服务、医师报酬规则等方面进行协商（见图）。

2.1 联邦层面

在联邦层面，疾病基金和法定医疗保险医师之间协商的重要平台是联邦共同委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss，G-BA）。在法律框架下，该委员会就医疗服务各部门（门诊、住院、药品）颁布指令。主要内容是关于医疗保险的待遇范围和偿付标准，并确保医疗服务充足、合适、有效率。法定医疗保险基金全国协会（GKV-SV）和法定医疗保险医师全国协会（KBV）作为联邦共同委员会的成员单位，通过选派投票代表的方式参与实际决策过程。联邦共同委员会本身以中立于疾病基金和服务提供方的角色发布指令，免除了利益团体或国家监督的过度干涉，其主要运作功能在于通过具有法律强制力的指令，确保所有法定医疗保险参保人享有平等的基本医疗服务。

联邦层面上的另一重要协商议题是门诊治疗项目的费用目录。GKV-SV和KBV依托联邦共同委员会下设的估价委员会，共同参与设计和修订门诊医疗服务的定价，制定统一的费用体系("Einheitlicher Bewertungsma stab"-EBM)。估价委员会对保险待遇目录中的每一项门诊服务进行详细界定和描述，以点数的形式给每一项服务的相对成本权重赋值，并就每点数代表的货币价格进行协商。货币价格的计算综合考虑医生的劳动、技术服务和办公开销。自2009年1月1日起，每一点数的货币指导价格确定为3.5001欧分。2010年上升为3.5048欧分。

2.2 州层面

图 医疗保险谈判（门诊服务）的框架

表 疾病基金视角下集体合同和选择性合同的优劣比较

在地区层面，州医师协会和疾病基金及其协会，就医师-疾病基金地区基本合同、附加服务、地区报销规则、地区的点数价格、药品供应、可行性评估等进行协商。值得注意的是，地区层面协商的关注点是当地医师的报酬支付等财务问题，而非参保者的待遇和医疗质量。保险待遇和医疗质量在联邦层面上的统一确定可有效避免地区层面协商可能带来的待遇差距，充分保障参保人的权益公平。

在州级层次上，各疾病基金与州医师协会商定医师报酬的预算总额，并向州医师协会进行支付，再由州医师协会按一定标准对医师提供的服务进行审核、结算，再行分配。每年度，疾病基金与州医师协会进行谈判，协商按参保人数计算的支付总额。各疾病基金支付给各州医师协会的费用，是基于常见病、多发病患病率的按人头总额预付（MGV）。以上一年的人头费为基数，考虑常见病、多发病人群的分布和变化情况，参考物价指数、工资收入变化等因素，由疾病基金与各州医师协会谈判确定当年的人头费支付标准，再乘以实际参保人数，即为MGV费用。全德MGV的费用规模每年约为300亿欧元。

3 双重合同系统：集体合同和选择性合同

德国的门诊服务合同由两个存在部分竞争关系的系统组成：集体合同(§ 83 SGB V)和选择性合同(§§ 73b,c and 140a ff. SGB V)。

在联邦和地方层面签订集体合同以外，各疾病基金与医疗服务提供方还可以协商并签订选择性的个体合同。2004年的医疗保险现代化法案，允许疾病基金与服务提供者签订选择性合同，同时可向被保险人提供多样的费率选择。疾病基金由此获得了部分附加的购买力和谈判能力，可以选择与单个医生或部分医生群体缔结服务合同。另外，疾病基金还可以与药商就折扣进行谈判，这使得疾病基金有动力去促进医疗供给结构的现代化，促使医疗服务供方提高效率和质量。

选择性合同的引入，旨在与集体合同形成竞争关系。选择性合同中涉及的医疗服务质量和标准不能低于集体合同中所规定的标准，只能在集体性合同的基础上锦上添花，以满足参保者更高的医疗服务需求（见表）。

目前，选择性合同的数目和由其提供的医疗服务非常有限。2011年，仅有13%的法定医疗保险支出流向选择性合同。绝大部分的医疗服务还是继续在传统的方式下,通过医师协会与疾病基金签订集体合同的方式而提供。但从长期来看，选择性合同有较大的发展空间。原因是医疗保险缴费率的厘定现在归于联邦政府，以缴费率高低为表现的价格竞争没有了 ，基金间竞争的重点可能是在医疗服务供给上。从这个角度看，与医疗服务提供者签订的选择性合同作为基金竞争力的区分指标，可能在今后发挥更重要的作用。

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（本栏目责任编辑：刘允海）

Negotiation Mechanism under the Self-governing System in German Statutory Health Insurance Ying Hua

( Social Security Research Center, Renmin University of China, Beijing, 100872)

Germany operates its health insurance negotiation on the basis of the self-governance system and joint participation of stakeholders. The state provides only the framework and supervision, leaving the implementation and detailing to the self-governing institutions of sickness funds and healthcare providers. Through the interactions and negotiations on diff erent levels, these stakeholders agree on a series of issues and reach a balance of interests. The negotiation under the self-governing system in German statutory health insurance plays a crucial role in shaping rational relationships among the state, market and health insurance system, maintaining benefi cial interactions among stakeholders, ensuring an eff ective and stable health insurance system.

Germany, statutory health insurance, self-governance, negotiation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.20

2013-4-15

华颖，中国人民大学2010级博士研究生，主要研究方向：医疗保险理论与政策，社会保险管理体制，社会风险与灾害问题等。