血清H－FABP在急性肺栓塞患者早期危险分层中的应用

申玲君，杨晓红

(1石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子832008;2新疆维吾尔自治区人民医院)

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)发病率、病死率及临床误诊率均高，在美国每年都有10万～30万人死于该疾病［1］。国外研究显示，APE患者90 d病死率在大块肺栓塞和非大块肺栓塞中分别为52．4%和 14．7%［2］。2008 年欧洲心脏病协会提出APE的预后与其危险分层密切相关，建议根据患者的危险分层进行相应的治疗，因此评估早期的危险分层和改进住院患者的治疗方案成为临床急需解决的问题［3］。目前用于APE危险分层的指标包括临床指标、右心功能不全及心肌损伤标志物，其中心肌损伤标志物心肌脂肪酸结合蛋白(H-FABP)与APE患者危险分层及预后关系的临床研究较少。本研究对APE患者血清H-FABP进行检测，并对患者早期危险分层及预后作出合理预测，旨在为提高患者的生存率及改善患预后提供依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料 观察对象为2011年9月～2012年11月在新疆维吾尔自治区人民医院住院的APE患者60例，男35例、女25例，年龄30～74(59．3±12．9)岁。均符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)中关于APE的诊断标准，并经螺旋CT肺动脉造影确诊。主要症状为呼吸困难 、胸痛 、晕厥、咯血，同时出现呼吸困难、胸痛及咯血即“肺梗死三联征”8例;经胸超声心动图提示肺动脉高压、右心室功能不全28例;影像学检查提示31例双侧肺动脉主干及其分支栓塞，19例仅累及右侧肺动脉主干及其分支，余10例仅累及左侧肺动脉主干及其分支;合并危险因素包括肿瘤病史或肿瘤标志物明显异常，创伤/骨折，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，2型糖尿病，下肢静脉曲张，吸烟，既 往 深静脉血栓形成，外科手术后较长时间卧床。根据2008年欧洲心脏病协会制定的APE诊断与治疗指南［4］中的危险分层标准，高危组14例、中危组26例、低危组20例。排除标准:急性冠脉综合征及急性心肌梗死;左心功能不全;特发性肺动脉高压;主动脉夹层。

1．2 血清H-FABP及其他指标检测 60例患者均于确诊后、未行抗凝或溶栓治疗前抽取空腹外周血，采用德国Cusabio公司H-FABP试剂盒检测HFABP，其中 ＞6．5 ng/mL判定为阳性;检测心率、SaO2、PaO2、D-二聚体(D-Dimer，DD)等，操作严格按实验说明书进行。同时于就诊后24 h内行超声心动图检查，测定肺动脉压力、右心室内径、肺动脉内径、左室舒张末内径、左室射血分数。

1．3 统计学方法 采用 SPSS17．0统计软件包。计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析或t检验;计数资料以百分比表示，比较用χ2检验;三组间两两比较用q检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 三组入院时血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比较 经方差分析，血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD在三组APE患者中差异均有统计学意义，P 值分别 ＜0．01、0．05、0．05、0．01、0．05，详见表 1。

表1 三组入院时血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比较±s)

表1 三组入院时血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比较±s)

组别 n H-FABP(ng/mL) 心率(次/min) SaO2(%) PaO2(mmHg) DD(mg/L)高危组 14 9．30 ±2．60 126．5 ±24．5 72．3 ±12．5 58．9 ±5．70 8．33 ±6．49中危组 26 7．60 ±1．69 101．7 ±25．3 83．2 ±11．4 66．2 ±9．73 6．17 ±5．90低危组 20 5．65 ±1．29 94．2 ±12．2 89．5 ±17．8 73．2 ±7．90 5．70 ±2．58

2．2 H-FABP阳性、阴性者临床症状及超声心动图指标比较 H-FABP阳性42例、阴性18例，其呼吸困难发生率有显著差异，P ＜0．05(χ2值 =3．976)，而胸痛、咯血、晕厥无显著差异(P均＞0．05)，详见表2;肺动脉压力、右心室内径及肺动脉内径之间有显著差异(P均＜0．05)，而左心室射血分数无显著差异(P ＞0．05)，详见表3。

表2 H-FABP阳性与阴性者临床症状比较

表3 H-FABP阳性与阴性者超声心动图指标比较±s)

表3 H-FABP阳性与阴性者超声心动图指标比较±s)

H-FABP n 肺动脉压力(mmHg)右心室内径(mm)肺动脉内径(mm)左心室射血分数(%)阳性42 51．7 ±7．4 21．4 ±3．7 27．5 ±2．7 58 ±9阴性18 45．3 ±9．2 19．8 ±2．1 24．9 ±3．1 62 ±7

3 讨论

在临床实践过程中，APE患者的严重程度不一，因此治疗方法及预后也大不相同。其严重性应理解为对个体早期病死率的评估，而不是对栓子大小、形状等解剖学特点的划分。欧洲心脏病协会新指南提出，APE高危组早期病死率＞15%，对应的治疗方法为溶栓或手术取栓，预后也较差;非高危组早期病死率相对较低(中危组为3% ～15%，低危组＜1%)，预后也较好，对应的治疗方法为抗凝。

欧洲心脏病协会指南中推荐用于APE分层的心肌损伤标志物为肌钙蛋白I(cTnI)，其有很高的阴性预测价值，即当cTnI为阴性时，APE为低危，提示患者短期病死率较低，发生复杂临床结果的可能性较小［5］。但cTnI多于发病后6～12 h才可检出，且其水平升高程度并非特别显著［6］。近年报道指出，H-FABP作为一种新发现的心肌损伤早期的标志物，在心肌受损后30 min内即可于外周血中检出，其浓度于6 h达到高峰、24～30 h恢复正常水平，且不会与其他蛋白发生交叉反应，对心肌损伤的检测有很高特异性，在APE患者危险分层中的作用优于cTnI［7］。本研究发现，低危组、中危组、高危组心率、DD、H-FABP呈显著递增趋势，SaO2、PaO2呈显著递减趋势。可能原因为随APE危险程度增加，患者因缺氧导致心率增快、氧分压及氧饱和度降低。提示APE危险程度越高的患者，在发病早期呼吸病理生理变化也越大;危险程度较高患者出现右心功能不全导致心肌损伤时，心肌损伤标志物浓度也随危险程度升高而逐渐升高。本研究还显示，H-FABP阳性者呼吸困难发生率显著高于阴性者。说明心肌损伤程度越严重，患者出现呼吸困难的可能性越大。本研究中，H-FABP阳性者和阴性者胸痛、咯血、晕厥等症状发生率无显著差异。与相关文献结果不符，可能是由于本研究纳入的病例数仍较少，更精确的结论需要更大样本的研究或Meta分析。本研究中，H-FABP阳性者肺动脉压力、右心室内径及肺动脉内径均显著大于阴性者。说明H-FABP阳性者右心室功能损害较阴性者严重，H-FABP可作为右心室功能不全的早期血清生化标记物。

总之，H-FABP对于APE诊断明确者可用于病情判定、预后评估，与超声心动图等联合检测对APE的分层更为准确。

［1］Tapson VF．Advances in the diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism［J］．F1000 Med Rep，2012，4:9．

［2］Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et al．Massive pulmonary embolism［J］．Circulation，2006，113(4):577-582．

［3］王洪兴，张显峰，佟倩．B型脑钠肽水平与急性肺栓塞严重性及预后的关系［J］．中国老年学杂志，2012，36(4):812-813．

［4］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)［J］．Eur Heart J，2008，29(18):2276-2315．

［5］钱海燕，黄觊，杨跃进，等．心脏型脂肪酸结合蛋白对急性肺栓塞早期危险分层和预后预测的价值［J］．心肺血管病杂志，2012，31(4):433-436．

［6］Kostrubiec M，Pruszczyk P，Kaczynska A，et al．Persistent NT-proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death［J］．Clin Chim Acta，2007，382(1-2):124-128．

［7］Viswanathan K，Kilcullen N，Morrell C，et al．Heart type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality and reinfarction in consecutive patients with suspected acute coronary syndrome who are troponin-negative［J］．J Am Coll Cardiol，2010，55(23):2590-2598．