重症急性胆管炎患者的死亡风险因素分析

杜海伟，秦鸣放，王 庆，李 湧，曹占国

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市南开医院)

胆管炎是在胆道梗阻基础上继发的胆道感染，1983年中华外科学会胆石研究会将严重的胆道感染定名为重症急性胆管炎(Acute cholangitis of severse Type，ACST)，ACST具有起病急、病情变化快和病死率高(国外文献报道为20% ～50%［1］)的特点，是良性胆道疾病最重要的死亡原因。ACST患者胆道梗阻不能得到及时解除、感染胆汁不能得到及时有效的引流时，极易并发休克、DIC及多器官功能衰竭而死亡。故迅速明确诊断，正确评估病情及恰当治疗高危患者是降低病死率的关键。临床上影响ACST预后的因素很多，本研究的目的是在诸多因素中寻找出与预后有关的主要因素，建立一种简便而有价值的预后评估系统，以利于临床做出快速、准确、及时的治疗措施。

1 资料与方法

2011年6月1日～2012年1月1日天津市南开医院微创外科中心收治的ACST患者61例，男36例，女25例;年龄40～89岁，平均67岁。均符合1983年重庆胆道外科会议制定的ACST诊断标准。确诊后均予下述治疗:积极建立静脉通路，注射第三代头孢菌素联合肾上腺皮质激素抗感染及补液扩容、抗休克、改善微循环、保护重要脏器等［2，3］;完善各项相关急诊检查，同时积极准备行内镜治疗，行鼻胆管引流(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)解除胆道梗阻。观察ACST患者病情变化，分别记录病情缓解及死亡者的性别、年龄、体温、并存疾病、发病原因、血糖、中性粒细胞计数、血小板计数、中性粒细胞百分比、休克、呼吸衰竭、意识障碍12个相关因素。数据处理采用SPPS17．0软件，ACST患者预后与相关因素的的单因素分析采用Wilcoxon秩和检验、Pearsonχ2检验，ACST患者死亡的多因素分析采用二分类Logistic回归模型，P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组61例ACST患者中9例因就诊较晚而死亡，其中内镜治疗前死亡2例、内镜下ENBD术后死亡7例，死亡原因为休克状态及多器官衰竭未能得到纠正。单因素分析显示，白细胞计数≥2．0×109/L、中性粒细胞百分比 ＞90%、血小板计数＜75×109/L、呼吸衰竭、休克、意识障碍6个因素是ACST患者死亡的相关因素(P均＜0．05)，详见表1。多因素非条件Logistic回归分析显示，影响ACST患者预后因素的强度按风险系数排列依次为意识障碍、休克、血小板计数≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒细胞百分比＞90%，详见表2。

3 讨论

ACST患者的临床表现多不典型，早期即出现明显的Charcot三联征者少见［4］。故本研究结合患者病史、影像学检查、各项化验指标等来诊断胆管炎，并评估胆管炎的轻重。国内外研究表明，ACST应在发病24 h内解除胆道梗阻、引流感染胆汁，否则可因胆道梗阻、胆汁淤滞产生细菌感染、胆管内压力增高导致感染胆汁静脉反流而产生脓毒血症和休克甚至死亡。故发病24 h内为影响ACST预后的重要时机［5，6］。本组9例患者因保守治疗无效转至我中心就诊，已延误最佳治疗时机，终因休克、DIC及多器官功能障碍不能得到及时纠正而死亡;余52例经上述治疗后病情缓解。ACST病情发展迅速，不能及时诊治者易出现感染中毒症状如血小板计数减少、休克等。本研究单因素分析显示，白细胞计数与胆管炎严重程度不一致的原因亦可能与患者的感染中毒相关，但中性粒细胞百分比与胆管炎的严重程度基本保持一致，此与国外文献报道一致［7，8］;多因素非条件Logistic回归分析显示，影响ACST患者预后因素的强度按风险系数排列依次为意识障碍、休克、血小板计数≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒细胞百分比＞90%，提示ACST患者感染中毒症状不能得到有效控制时可影响脏器的功能，最后导致多器官功能不全甚至衰竭如呼吸衰竭、意识障碍等。

表1 ACST患者预后相关因素的单因素分析(例)

表2 ACST患者预后的多因素分析

ACST的治疗关键在于手术胆道减压引流。传统方法有急诊胆道手术减压引流、经皮肝胆道穿刺减压引流(PTCD)。在急诊情况下，常存在病因不明、患者高龄、肝功能较差、凝血功能异常、有多次胆道手术史及伴有糖尿病、高血压、心脏病、手术麻醉风险大、术中出血多等因素，故术后并发症及死亡率较高;此外，对于肝内外胆管无扩张且梗阻部位较高的ACST患者无法行PTCD治疗，因易引发胆汁瘘、腹膜炎等症状，且PTCD对于凝血功能异常的患者易引起出血［9］。胆管炎的发病原因以胆管结石多见，急诊ENBD可使病死率显著降低，具有无损伤、时间短、无需麻醉，无需开腹手术即能迅速、有效解除胆道梗阻并引流减压的优点，有助于患者平安度过危险期、争取时间进行下一步治疗。研究证实，在ENBD后可再次行内镜治疗，对于结石直径较小者可于乳头括约肌切开(EST)后直接取出结石;对于结石较大或质硬者，可通过网篮取石及碎石，无需进一步手术治疗，住院时间明显缩短。对于内镜无法解决的胆管结石可行腹腔镜手术治疗，以ENBD替代“T”管引流，并一期缝合胆总管壁，从而避免“T”管引流者拔管时胆汁性腹膜炎、胆总管撕裂所致大出血等并发症的发生，减少患者痛苦、缩短治疗时间。对于胆管良性狭窄的患者，ENBD术后胆汁成分恢复正常时可行胆道支架置入术以扩张狭窄的胆管从而达到治愈的目的;对于胆道肿瘤患者，ENBD可通过改善黄疸症状、恢复肝功能为胆道手术提供条件。本研究中对于诊断明确的ACST患者急诊行ENBD，术中一般不作EST，直接经导丝放置鼻胆管于肝门部引流，经鼻胆管回吸为胆汁确认放置于胆管，或注入少量造影剂明确胆管位置后再放置鼻胆管引流。结果显示，行急诊内镜治疗的59例患者均成功放置ENBD。笔者认为，急诊内镜不易行EST，否则术中及术后易于引起胆道出血;术中仅需少量甚至不应用造影剂，以避免造影剂排空不畅对胆道的刺激;一般不宜行胆管取石治疗，以尽量减少胆道操作时间，避免胆道出血、破裂等并发症的发生;术后仍需积极行抗感染、补液抗休克、改善微循环、脏器保护等治疗，保持ENBD通畅，体温控制后可酌情行ENBD冲洗。由于本研究是回顾性研究，存在相应偏差，所以尚需进一步研究其他相关因素的意义。综上所述，意识障碍、休克、血小板计数≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒细胞百分比＞90%是ACST患者的死亡风险因素;急诊ENBD可作为ACST明确诊断后的首选治疗方法［10～12］。

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