护理专业开展客观结构化临床考试的研究现状

程利，袁杰，何平先，柯玉叶

（湖北医药学院 护理学院，湖北 十堰 442000）

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是目前被国外医学教育部门认可的应用广泛、客观性强的一种临床能力评价方法，国内护理院校和医院亦相继开始尝试将OSCE应用到护理领域中来。笔者以“OSCE、客观结构化考试、护理”为关键词在万方、重庆维普、中国知网等重要数据库搜索出1998－2012年我国相关应用研究文献 35 篇，以“nursing，OSCE，objective structured clinical examination”在 Proquest、Ovid、Elsevier、Pubmed中搜索出在1983－2012年里有关OSCE的英文文献56篇。本文就OSCE在国内外护理专业领域内实施的研究现状进行综述，以期为护理教育部门和护理管理者更好地开展OSCE提供借鉴。

1 OSCE定义

OSCE是目前公认为有效的、可信的用来评价学生临床能力的一种考试方法［1］。1975年，Hardened和Gleeson在英国第一次将OSCE引入医学教育［2］。OSCE并不是一种具体的考试方式，而是一种客观的、有序的、有组织的考核框架。每一个医学考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲编制相应的考核内容与考核方法，对一批学生进行与临床能力有关的知识和技能的考核。OSCE基本思想是“以操作为基础的测验”，客观评价医学生的临床技能和临床决策能力，可用于目标参照性考试，如执业医师资格考试以及评估各个学习阶段学生的临床能力等［3］。OSCE由一系列模拟临床情景的考试站点组成，受试者在规定的时间内依次通过各个考站，并获得测试成绩，分为标准化患者（standardized patients，SP）站点和非标准化患者站点，测试内容包括：收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、诊断能力、决策能力、执行能力、沟通能力、动手操作能力、协作能力、职业态度等。考站设置分长站、短站，时间从5min到20min不等［4］。OSCE的结构和过程根据站点数和每个站点的时间长短有所不同。

2 护理专业开展OSCE的意义

护理专业是一门实践性很强的学科，如何全面、客观和真实地评价、提高护生和护士的临床能力是护理教育管理者的挑战。传统的考试方法一般包括理论考核、基础和专科操作考试，但这种方法较难全面地评价应考者的综合能力，如职业态度、评判性思维等等。OSCE可以评价应考者的理论知识的认知状况、护理程序的应用、会谈技巧、评判性思维和解决问题的能力、知识、价值、信念和态度［5］，引导其注重临床，培养在工作中的人文关怀素养［6］，明确下阶段的工作目标，减少工作的盲目性［7］等等，很大程度地弥补了传统考试的不足。此外，OSCE还可以作为一种教学方法应用在临床课程中，这种教学型的OSCE能让学生直接观察如何处理医患关系，并得到反馈，可以提高教学效果，让学生更能适应这种类型的考试［8］。

3 OSCE在评价临床能力中的应用

OSCE在护理教育中最主要的应用是评价护生或护士的临床能力，主要包括病例准备、流程设计、人员准备、场地准备、制定考核标准和对OSCE的评价。

3.1 病例的准备 在准备病例方面，大多数院校在不同考站根据培养目标和考试大纲准备不同的病例，由学生抽签决定抽考的病例。姜敏等［9］认为护理标准化病例更符合OSCE考试的客观、实用的原则，更符合护理实际，并在设计过程中要注意真实模拟临床实际情景，选择临床常见病例，设计多组病情变化过程。路金梅［7］参考经典的OSCE考试模式，设计由一个贯穿始终的病例模式以评价低年资护士的临床能力，研究结果显示，100%的护士认为这种考试形式客观地评价了自己的临床综合能力，并找出了自己的薄弱环节，明确了以后工作的努力方向。

3.2 流程的设计 整个OSCE流程的设计主要是对考试站点内容和数目的确定。由于目前国内外各高等护理院校在护理专业的培养目标上自成体系，对学生能力要求各不相同，考核标准也各不相同，护理专业本科毕业生质量考核尚无统一的标准，对OSCE站点的数目、考核内容的设置总体上仍处于探索阶段，并未达成统一认识。Mireille等［10］的研究表明，国外OSCE的考试人次数在10～1576人不等，站点数有1～20个，所需的时间为4～70min。在实施过程中，要根据培养目标，结合自身人力、物力、财力等实际情况设置考站［11］，最大程度地保证考试的有效和可靠。根据所查阅文献，我国OSCE的考试人次数从32到494人不等，考站数最少的3站，最多的13站，考试时间和考察内容也各不相同［12～23］。一般情况下，不同站点考核任务相关性强时可适当减少站点数量，而考核任务多样化时可适当增加考站数量。

3.3 人员准备 包括学生、考官、SP和工作人员的准备。在考试进行前要做好有关OSCE的宣传动员工作，让所有参与人员，包括考生、考官、SP和工作人员了解考试的重要性、整个考试的流程、考试的时间、考点位置等等，以最大程度地减少主、客观因素对考试的影响。高质量的SP是保证OSCE公正、真实、有效的最关键因素［24］。对SP的准备包括对SP的选择、培训和考核。根据需要可以选择具有一定表演能力的教师型SP、学生型SP或者从社会上招募的无任何医学知识的SP。SP培训工作对整个OSCE的实施起着至关重要的作用，培训的内容包括SP的重要性、根据所设计的案例内容进行的表演训练和如何对考生进行评价和反馈。培训后还应组织专家或者模拟考试对SP的表演进行评价考核，力求逼真、公平、客观。

3.4 场地的准备 OSCE是以模拟临床真实场景为基础的，所以考试场地要尽可能贴近临床。此外，陈军等［15］认为，场地的准备还包括对各个不同区域（候考区、抽签区、考试区、物品准备区）的划分、考试流程图、考试需知、指示牌等，以保证各个区域的独立，不被打扰，并帮助学生尽快熟悉考场。

3.5 制定考核标准 考核标准的制定是OSCE实施的至关重要的环节，也就是对学生在每一个站点表现的评价。各个标准应包括知识、技能和态度等多方面的内容［12］，以客观、全面地评价学生。评价方式可以是他评即由教师、SP或计算机对学生在考试过程的表现予以评价，也可以是自评即由学生填写调查问卷以自我评价其知识、技能和态度状况。但是路金梅［7］的研究发现，他评和自评结果可能会出现矛盾的情况，如在评价考生人文素质方面时发现自评得分高、他评得分相对较低。

3.6 对OSCE的评价 可以用质性和量性的方法对OSCE各个环节进行评价，包括OSCE各个站点的信度、效度、安全性［25］，以及考官和学生对SP的评价和工作人员、学生对OSCE的评价等。Godfrey等［26］在欧洲医学教育协会第49号指南中指出评价OSCE的质量往往需要一系列适合的评价标准，如科隆巴赫系数（Cronbachα）、确定系数（R2）、区分度、难度、组间变异、对SP的评价等。

4 OSCE在护理教学中的应用

目前将OSCE在护理教学中的应用多在临床课程，如急救护理学、内科护理学、外科护理学、精神病护理学等，可以提高学生学习的积极性和学习效果，提升学生的综合素质［27］。与评价临床能力应用不同的是，教学型OSCE选择的病例剧本多根据该课程所在临床科室的病例改编，将学生分为4～5人一组后，小组集中讨论病例、分工，由扮演“护士”的学生为“患者”评估健康状况，患者可以是该组的学生（student standard patient，SSP）或者综合模拟人所担任，评估结束后，小组成员一起讨论评估中存在的问题，然后找出“患者”的护理问题，制定护理计划和措施，并实施健康宣教［28－31］。

5 小结

OSCE在护理专业中的应用使学生从教室和实验室转向模拟临床环境，客观、有效地评价了学生的临床能力［32］，但是仍然存在一些不足。如陈雪蕾等［33］对12名参加OSCE的护理本科生进行访谈，学生认为虽然OSCE的考试方式新颖、公正客观，能考察学生的综合能力，但是SP的逼真度不够，无阳性体征，且恒定性不够，因而会影响学生的判断。另外，学生在考试中常常会感觉焦虑、失控和有压力［34］，影响其考试时的正常发挥。所以，建议建立统一的SP培训和考核体系 以保证SP的质量，还可以录制学生在OSCE时的视频，以纠正其中的错误，提供反馈，为更多的学生了解考试程序，还能为网络或者虚拟教学的学生提供帮助［35］。

OSCE虽然是一种考试模式，以评价临床能力为初衷，但是评价的最终目的是为了更好地反馈教学，所以要充分发挥OSCE的教学反馈作用，以评促学、以评促教、以评促改，改进教学方法，提高教学效果。我国将OSCE应用到护理专业的考核和教学中尚处于探索阶段，如何设置合理数量和内容的考站点，制定统一的考核标准还需要护理教育者的深入研究。此外，OSCE的高花费也是限制其广泛实用的重要因素之一。如何在有限经费的前提下有效地实施OSCE亦需要进一步的探讨。

［1］Huang Y S，Liu M，Huang C H.Implementation of an OSCE at Kaohsiung Medical University［J］.Kaohsiung J Med Sci，2007，23（4）：161－169.

［2］Carraccio C，Englander R.The objective structured clinical examination：A step in the direction of competencybased evaluation［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2000，154（7）：736－741.

［3］景汇泉，于晓松，孙宝志.OSCE在医学教育中的应用［J］.国外医学：医学教育分册，2002，23（2）：29－33.

［4］国家医学考试网.客观结构化临床考试（OSCE）简介.［2012－03－26］.http：／／www.nmec.org.cn／ksjs／ksjs－07030201.htm

［5］Cowan D T，Norman I，Coopamah V P.Competence in nursing practice：A controversial concept：A focused review of literature［J］.Nurse Edu Today，2005，25（5）：355－362.

［6］陈雪蕾，林平，张艳菊，等.护理本科生参与客观结构化临床考试的质性研究［J］.护理学杂志，2010，2（19）：57－59.

［7］路金梅.客观结构化临床考试在低年资护士中的应用［J］.护理研究，2009，23（12A）：3182－3183.

［8］Brazeau C，Boyd L，Crosson J.Changing an existing OSCE to a teaching tool：The making of a teaching OSCE ［J］.Acad Med.2002，77（9）：932－933.

［9］姜敏，王斌全，田彦章.护理本科生OSCE考试中护理标准化病例的设计与研究［J］.护理研究，2011，25（12B）：3296－3297.

［10］Mirelle W，Partricia H B，Irene K.Objective structured clinical evaluation of clinical competence：An integrative review［J］.J Adv Nurs，2009，65（8）：1584－1595.

［11］Wood T J，Humphrey－Murto S M，Norman G R.Standard setting in a small scale OSCE：A comparison of the modified borderline－group method and the borderline regression method［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2006，11（2）：115－122.

［12］王斌全，郑洁，金瑞华，等.护理专业本科毕业生客观结构化临床考试的实施及评价［J］.护理研究，2007，21（30）：2729－2731.

［13］安力彬，李文涛，张萍.客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用研究［J］.中国高等医学教育，2009（3）：16－17.

［14］李娟，吕伟波，胡琛，等.基于标准化患者的客观结构化临床考试在护理本科毕业生临床技能考评中的应用［J］.解放军护理杂志，2010，27（22）：1681－1683.

［15］陈军，蔡福满，尹志勤，等.简化OSCE模式在护生毕业考核中的应用［J］.护理学杂志，2007，22（10）：55－56.

［16］吴涛，仝慧娟.客观结构化临床考试在本科护生临床综合能力评价中的应用［J］.护理研究，2010，24（25）：2335－2337.

［17］沈娟，崔焱，林征，等.客观结构化临床考试在护理本科毕业生临床能力评价中的应用研究［J］.护士进修杂志，2009，24（5）：395－397.

［18］魏惠荣.客观结构化临床考试在新上岗护士临床综合能力评价中的应用［J］.护理学杂志，2009，24（19）：57－59.

［19］佘慧莲，李苑群.探讨简化客观结构化临床考核模式在规范化培训护士考核中的应用［J］.医学信息，2008，21（9）：1601－1603.

［20］赵华.客观结构化临床考试在护理实习生岗前培训中的实施［J］.护理研究，2009，23（8）：2203－2205.

［21］王庆华，郝玉玲，魏冠英，等.客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用［J］.解放军护理杂志，2010，27（21）：1667－1669.

［22］隋树杰，郭晓霞，王美寒.护理本科生在客观结构化临床考试中出现的问题与原因分析［J］.中华护理教育，2011，08（2）：57－59.

［23］王水秀，张坪兰，李爱玉.OSCE在护理本科生毕业考核中的应用体会［J］.科协论坛.2010（5）：157－158.

［24］罗海波，胡靖，王安莉.浅析如何提高OSCE质量［J］.中国中医药远程教育，2007，5（8）：58－59.

［25］黄桦，王斌全，商临萍.客观结构化临床考试在护理教育中的应用进展［J］.护理研究，2008，22（1）：31－34.

［26］Pell G，Fuller R，Homer M，et al.How to measure the quality of the OSCE：A review of metrics－AMEE guide No.49［J］.Med Teach，2010，32（10）：802－811.

［27］陈军，姜丽萍，符丽燕，等.客观结构化临床考试模式在内科护理综合实验教学中的应用［J］.护理研究，2007，21（2B）：398－399.

［28］萧鸿，张会君，解杰梅.网络化OSCE在临床护理学课程实践教学中的应用［J］.重庆医学，2011，40（24）：2485－2487.

［29］吴建军，刘革新，陈三妹，等.客观结构化临床考试（OSCE）在内科护理学教学评价中的应用［J］.齐鲁医学，2010，16（7）：109－111.

［30］邓辉，左凤林，汪芝碧，等.客观结构化临床考试模式在急救护理学综合实训教学中的应用［J］.护理学报，2009，16（2A）：37－39.

［31］杨明艳，高永忠.基于OSCE模式的护生急救技能考核应用研究［J］.中国医药指南，2010，36（8）：162－163.

［32］McWilliam P L，Botwinski C A.Identifying strengths and weaknesses in the utilization of objective structured clinical examination（OSCE）in a nursing program［J］.Nurs Educ Perspect，2012，33（1）：35－39.

［33］陈雪蕾，林平，张艳菊，等.护理本科生参与客观结构化临床考试的质性研究［J］.护理学杂志，2010，25（19）：57－59.

［34］Cazzell M，Rodriguez A.Qualitative analysis of student beliefs and attitudes after an objective structured clinical evaluation：Implications for affective domain learning in undergraduate nursing education［J］.J Nurs Edu，2011，50（12）：711－714.

［35］Barratt J.A focus group study of the use of video－recorded simulated objective structured clinical examinations in nurse practitioner education［J］.Nurse Edu Pract，2010，10（3）：170－175.