右腋下小切口治疗左房黏液瘤患者的围术期护理

吴晓艳，傅巧美

（南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科，江苏 南京 210008）

黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，约占心外科患者的0.3%［1］。在心脏肿瘤中以良性的心脏黏液瘤为主［2－3］，其中90%的心脏黏液瘤为单发，位于左心房，少数位于右心房和左、右心室。虽多为良性病变，但其可引起严重的血流动力学异常，体、肺循环栓塞，甚至猝死，故应及早发现及手术。随着体外循环心脏直视手术安全性和人们生活水平的不断提高，患者及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病的治愈，而更追求术后恢复的质量以及切口瘢痕的美观，腋下小切口心内直视手术具有胸骨畸形及感染发生率低、切口隐蔽，瘢痕小，双上肢下垂可掩盖创口等优点，符合美容观念，有利于减轻患者的心理负担。但如果一味以牺牲良好术野暴露为代价来追求所谓的小切口往往会得不偿失，甚至不能完全矫治畸形［4－5］。故必须选择适合的病例，术前综合评估患者，加强沟通，才能取得良好的手术及美学效果。2005年3月至2011年12月，我科对40例左房黏液瘤患者行右腋下小切口摘除术，效果良好，现将围术期护理观察及方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年3月至2011年12月，南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科收治的原发性心脏黏液瘤患者40例，其中男15例、女25例，年龄24～70岁，平均（47.5±13.2）岁，病程1个月至3年。术前心功能（NYHA）分级：40例中，Ⅱ级者29例，Ⅲ级者7例，Ⅳ者4例。EF 35%～67%，平均（48.1±10.4）%；合并二尖瓣关闭不全及狭窄14例。

1.2 手术方法 患者左侧60°～90°卧位，双上肢自然放于头侧，皮切口后上缘起自腋中线第3肋间，前下缘止于腋前线第5肋间，切口长度一般成人在7～10cm。紧靠第4肋骨下缘进胸，沿右膈神经前2cm纵向切开心包，进行主动脉及上下腔静脉插管；全组患者在常温体外循环并行或阻断升主动脉下完成手术，右房－房间隔切口暴露肿瘤，完整切除黏液瘤瘤体及蒂部周围0.5～1.0cm附着的房间隔或部分房壁组织。同期行二尖瓣机械瓣置换术3例、二尖瓣成形4例，14例同期行三尖瓣成形术。

1.3 结果 本组患者均经手术成功切除，病理检查证实为黏液瘤。术后3～21h脱离呼吸机，平均5.2h，术后胸腔引流液量52～760ml，平均（248.0±55.5）ml。术后平均住院时间（7.2±1.6）d，术后并发症：脑梗死1例（2.5%），急性下壁心肌梗死1例（2.5%），频发室性早搏3例（7.5%），其中1例同时伴发房室传导阻滞、低心排综合征2例（5%），经处理后均痊愈出院。全组无死亡病例均痊愈出院，随诊患者生存良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 重点评估“四史”，为诊断及制定护理计划提供依据 了解患者既往有无大咯血、心慌气短、发烧、贫血、荨麻疹等全身表现，有无栓塞引起的偏瘫、失语、昏迷以及房颤、室速等心律失常发生，为判断病情提供依据。了解患者平时习惯何种体位最为舒适，在转运、搬动患者时，置于患者习惯的舒适的体位。

2.1.2 加强与患者及家属的沟通，做好心理护理术前详细指导患者科学合理选择术式、介绍治疗过程、手术成功病例及患者需配合事宜，使得患者积极配合手术。告知患者黏液瘤可随体位改变、心脏的舒缩而游动，阻碍房室孔道时可导致急性肺水肿、昏厥甚至猝死，应遵医嘱卧床休息。

2.1.3 积极改善心功能为手术做好充分准备 心脏黏液瘤患者术前心功能差、均有不同程度的充血性心功能衰竭。应遵医嘱强心、利尿、纠正电解质紊乱、控制肺部感染外，静滴极化液1周，提供心肌能量供应，促进钾离子进入细胞，稳定细胞膜，从而减轻心肌缺血后的影响。如果出现严重低血压应首先考虑为瘤体阻塞瓣口，立即采取头低脚高位，并配合医生做好急救准备。

2.1.4 严密观察病情及时发现并发症 除观察患者的神志、瞳孔外，还需观察周围动脉搏动、肢体活动、腹痛等情况，以便及早发现栓塞、早治疗，对改善患者预后有重要意义。

2.2 术后护理

2.2.1 术后维持血液动力学平稳［6］术前即使心功能尚好的患者由于经过体外循环打击、手术损伤，可造成体外循环后心肌收缩无力。本组2例患者发生低心排，故持续监测ABP、CVP、LAP、末梢循环、尿量、血气，遵医嘱必要时使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药，还可加用肾上腺素、米力农、硝普钠等药物一起微量泵静注［7］。

2.2.2 控制液体入量和速度 由于心腔内肿瘤摘除，回心血量增加，早期严格控制入量20～40ml／（kg·d），保持体内液体负平衡，减轻心脏前负荷维护心功能。

2.2.3 严密观察、预防并积极处理并发症的发生术后常见的并发症是栓塞和室上性心律紊乱［8］，由于右房及房间隔切口对传导系统影响较大，术后心律紊乱率相对较高，Silverman［9］报道其发生率为28%，主要表现为窦性心动过缓、结性缓慢心律、心房纤颤等。

2.2.4 预防栓塞发生 患者清醒前，每小时检查意识恢复程度及四肢活动能力、瞳孔对光反映。清醒后，观察患者对护士口令作出的反应，如发现异常，应及时通知医师，考虑栓塞可能，本组患者发生脑梗死1例，经积极治疗后痊愈。

2.2.5 密切观察心电图，积极处理心律失常 手术常需切除部分房间隔组织，这可能会损伤部分传导束，再加上体外循环打击，导致心肌兴奋性、传导性发生改变，术中术后易发生严重心律失常，出现频发性室早，远高于一般心脏手术的发生率［10］。故术后需持续心电监测，维持水、电解质及酸碱平衡。本组患者3例因术后低钾导致室性早搏，其中1例同时伴有房室传导阻滞，立即静脉推注盐酸利多卡因50mg＋5%葡萄糖溶液20ml后，再以0.9%～1.5%的氯化钾泵入后恢复窦性心律。Kleman［11］认为血球压积＜15%可造成心内膜下明显缺血。本组患者1例发生急性下壁心肌梗死，急查血球压积为35%，故术后应关注血球压积的变化。

2.2.6 预防肺不张 术后保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止管道受压、扭曲；拔除气管插管后2h，协助患者床上坐起拍背咳痰，及时观察呼吸音变化，痰液黏稠者在体疗前雾化吸入30min以稀释痰液；每日床旁X线摄片，观察肺部情况。

2.2.7 加强功能锻炼 术后早期对肩关节进行上举、后伸、外展、内收、内旋、外旋的活动；肩胛骨进行上升、内缩、外移、旋转等活动；肘关节做屈伸、旋转运动；三个部位活动可同时进行，活动的范围逐步增加。

2.2.8 加强随访 文献［12］报道，心房黏液瘤复发率约为5%～14%，7年随访的复发率约为5%，故术后4年内每半年1次，4年后每年1次，本组患者随访至今均健在。

3 讨论

充分评估，充分做好患者术前准备是手术成功的重要环节。特别是术前心功能衰竭患者长期应用利尿药物、低盐饮食，术后应注意补充钾盐及支持疗法。心脏黏液瘤质地脆弱，随血流摆动随时可能脱落造成动脉栓塞或阻塞瓣膜口导致猝死。因此一经确诊必须积极对待及早手术［13］。加强监护，维持血液动力学平稳；维护心脏功能严格控制补液速度和入量；积极防治栓塞和心律失常，是保证患者围术期安全、改善其转归的必要条件。加强沟通，指导患者遵循科学、合理选择手术，保证患者安全的前提下兼顾美观可有效减少医疗投诉。围术期严密观察及早发现并发症，可有效改善患者的预后，定期随访可提高患者术后生活质量，提高患者的满意度。

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