后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的疗效观察

王森，徐兆万，王云祯

(1.潍坊医学院外科教研室;2.潍坊医学院附属潍坊市人民医院脊柱外科，山东 潍坊 261000)

微创手术是当今脊柱手术的发展方向之一。随着科技的发展，内窥镜技术在脊柱外科手术中得到了越来越广泛的应用，后路椎间盘镜及其手术技术是这一领域的一项新进展，笔者所在医院脊柱外科于2007 年1 月至2012 年4 月采用后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的患者34 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男22 例，女12 例，年龄18～45 岁，平均29.2 岁。34 例患者均行腰椎X 线片、CT 及MRI。确定34例患者均为单节段腰椎间盘突出合并椎体后缘离断且表现为单侧的症状与体征，分别为L4/5 椎间盘突出19 例，L5/S1 椎间盘突出15 例，L4 椎体后下缘离断2 例，L5 椎体后上缘离断17 例，L5 椎体后下缘离断8 例，S1 椎体后上缘离断7 例。病史3 个月至5 年，平均1 年9 个月。34 例患者均经系统保守治疗2 周，症状改善不明显后行后路椎间盘镜下微创手术治疗。

临床表现:典型单侧腰腿疼痛、麻木症状。查体有患侧皮肤感觉异常，踇背伸肌力较对侧减弱，跟腱反射较对侧减弱或未引出，直腿抬高试验阳性等表现。

1.2 纳入标准

(1)具有典型单侧腰腿疼痛、麻木症状。并有明确的L5 或S1 神经根受累表现。腰椎X 线片、CT、MRI 影像证实:均为单节段L4/5 或L5/S1 椎间盘突出并椎体后缘离断，相应节段神经受压，并无腰椎不稳表现。辅助检查与临床表现相符合，确诊为腰椎间盘突出并椎体后缘离断症;(2)经系统保守治疗2 周后无效;(3)手术禁忌证:腰椎椎弓峡部裂并滑脱等腰椎不稳，老年患者广泛黄韧带增生、后纵韧增生带骨化并椎管狭窄，腰椎间盘突出症术后复发，出血倾向、严重心脑血管疾病及精神障碍者等疾患。

1.3 手术方法

均采用硬膜外麻醉，俯卧折刀位。消毒铺单后，C 型臂X 光机下定位病变间隙，于棘突旁1 cm 相应病变侧刺人定位针，切开皮肤、筋膜，刀口约2 cm，沿定位针由小到大插入扩张管，安装工作通道管，自由臂固定，连接镜头线、光源、监视器，于监视器下操作。显露相应椎板间隙，剥离上位椎板下缘黄韧带附着点，根据情况，用枪式咬骨钳去除部分上位椎板下缘，咬除部分黄韧带，显露受压的硬膜及神经根，牵开并保护神经根，若静脉丛出血较多，要及时吸除，用双极电凝止血。切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳摘除髓核组织，轻微调整工作管道，显露椎体上下缘离断后突的骨块，用枪式咬骨钳咬除离断后突的骨块，扩大神经根管，检查神经根张力，确定充分减压，常规冲洗止血，关闭切口。

1.4 术后处理

术后平卧硬板床，轴线翻身，适当应用脱水药物及小剂量激素1 d，根据伤口情况，住院5～7 d。术后1 w 开始行腰背肌锻炼，术后2～3 w 佩戴腰围下地活动，逐渐恢复正常的工作和生活。

1.5 疗效评价方法

(1)采用改良Macnab 疗效评定标准进行评定，优:症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响;可:症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别，甚至加重;(2)采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic association，JOA)的29 分计分法对34 例患者术前、术后末次随访时进行JOA 评分。JOA 评分改善率表示方法为:改善率= ［(术后评分－ 术前评分)/ (29－ 术前评分)］×100%。

1.6 统计学处理

2 结 果

以上34 例患者术后均获得随访，随访时间10～38 个月，平均25 个月，均无并发症的发生。

2.1 改良Macnab 疗效评定

按改良Macnab 疗效评定标准进行评定:优23 例(67.65%)，良9 例(26.47%)，可2 例(5.88%)，优良率94.12%。

2.2 比较术前、术后JOA 评分及改善率的情况 结果见表1。

表1 34例患者术前、术后疗效评价

分析术前与术后末次随访时JOA 评分，经t 检验，结果显示，术后末次随访时JOA 评分明显高于术前JOA 评分，且差异有显著统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨 论

分析34 例腰椎间盘突出并椎体后缘离断症患者经治疗后之所以取得了很好的临床疗效，首先得益于椎间盘镜的优势，其次得益于手术医师严谨和熟练的手术操作。现就后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的若干问题进行探讨和分析。

3.1 腰椎椎体后缘离断症

腰椎椎体后缘离断症是指椎体后缘游离骨块压迫或刺激神经根及硬膜囊，出现类似于椎间盘突出症的腰腿痛、坐骨神经痛和椎管狭窄间歇性跛行症状。其发病机制各学者观点不一，陈仲强等［1］认为成人中所见椎体后缘的离断很可能是青少年时期椎体环状骨骺变异或损伤的继发改变;蔡贤华等［2］认为此病多为先天性解剖发育缺陷，局部骨化障碍所致;王全平等［3］认为此病多见于青壮年，63% 有明确外伤史，认为主要是创伤暴力所引起软骨板破裂并突入椎管的结果。上述34 病例多数为无明显外伤史青壮年，故笔者认为先天解剖发育缺陷、环状骨骺变异等是发生本病的解剖学基础，腰椎持续过度活动、急性外伤是其发病的诱因。先天解剖发育异常的椎体在长期持续过度活动劳损或急性外伤等各种外力条件下，椎体后缘软骨板薄弱区发生破裂，髓核经破裂的软骨板进人椎体与软骨板间，逐渐形成边缘性软骨结节，骨骺被挤向后方突入椎管，骨骺可与椎体相连或分离，骨化形成椎体后缘小骨块，骨块突向椎管后方导致硬膜囊或神经根受压，出现腰腿痛、坐骨神经痛等临床症状，最终导致本病发生。本病保守治疗效果差，多需行手术治疗。手术治疗的目的是将压迫硬膜囊或神经根的椎间盘组织和椎体后缘的离断骨块去除。

3.2 椎间盘镜下治疗椎体后缘离断症的优势

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症多需手术治疗，传统手术方法有多种，包括全椎板切除、半椎板切除和经椎板间隙扩大开窗减压，其临床疗效已经得到肯定，但传统手术亦有诸多弊端，其中对脊柱正常结构破坏，影响脊柱稳定性就是传统手术最大的缺点。间盘镜下手术可以很好的避开传统手术的这些问题。随着显微内窥镜下腰椎手术操作熟练和技术的发展，手术适应证逐步扩大，已用于多种腰椎间盘突出等治疗［4］。间盘镜下手术逐步成为治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症新方法。后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症有以下优势:(1)组织损伤小:手术切口仅长约2 cm，不广泛剥离椎旁肌，只少量咬除椎板下缘及部分黄韧带; (2)出血量少:出血量约(30 ±10)mL;(3)对脊柱正常结构破坏小，不影响脊柱的稳定性，术后并发症少:传统手术方法对脊柱的骨性结构破坏较大，尤其是全椎板切除极大的破坏了脊柱的稳定性，术后可出现腰椎不稳现象，且术后可因瘢痕增生卡压脊神经根至远期疗效欠佳等缺点［5］。Kirkaldy Willsoy 认为若关节突切除不超过1/3 时，不导致脊柱不稳［6］。有统计表明，传统手术后脊柱不稳约占22.6%［7］。因此，近年来有部分临床医生行全椎板或半椎板切除后，行椎弓根内固定椎体融合术，解决了脊椎失稳问题，但创伤更大，费用更高，远期临近节段失稳率更高［8］。后路椎间盘镜下手术不广泛剥离椎旁肌肉，手术时可将工作通道管适当向头、尾，或内、外侧倾斜，以增加显露范围，加之镜下放大术野，更便于在彻底解除压迫因素的前提下，完全保留了脊柱中、后柱结构，尽量少破坏脊柱的结构从而保持脊柱的稳定性，术后不影响腰椎的稳定性，减少了术后腰椎滑脱、下腰痛等并发症的发生率［9］;术后硬膜外血肿、硬膜破裂、神经根马尾损伤或椎间盘炎较传统开放手术发生率降低;(4)视野清楚、减压充分、疗效肯定:由于先进的摄录系统将操作术野放大并清晰地显示于监视器上，术者可观看监视器进行手术，配合专用手术器械，使术者能够比直视条件下更准确地辨认和保护术野内的神经根、硬脊膜囊和椎管内的血管丛，同时清晰的术野又能保证更精确地完成椎板开窗、神经根通道扩大、神经根周围粘连的分离、病变髓核及离断骨块的摘除，使硬膜囊及神经根获得充分减压，术后疗效肯定;(5)康复时间短:住院5～7 d，术后1 w 开始行腰背肌锻炼，术后2～3 w 佩戴腰围下地活动，逐渐恢复正常的工作和生活，较传统开放手术相比，明显缩短住院及康复时间，减轻病人痛苦。

3.3 围手术期注意事项

后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症有诸多优势，但同时应注意围手术期以下几个方面的问题。

3.3.1 术前准备

(1)要求手术者要有切开手术操作经验，熟悉掌握椎管周围解剖结构，熟练操作椎间盘镜各种器械;(2)术前明确诊断及手术适应证，排除手术禁忌，患者年龄过大，并有多节段广泛而严重的黄韧带增生肥厚、后纵韧带骨化并椎管狭窄，后路椎间盘镜下手术操作空间小，减压范围有限，不能达到预期手术效果，需切开手术进行充分减压;对于腰椎不稳并滑脱及腰椎间盘突出症术后复发亦不能行椎间盘镜下手术，需行切开手术进行椎弓根螺钉内固定椎体融合术;(3)手术者术前要根据影像学资料确定病变节段，辨清椎间盘突出及离断骨块的大小及方向，做到心中有数，这样才能在术中进行有效减压，避免遗漏，以达到预期手术效果。

3.3.2 术中操作

(1)手术开始前要用C 臂机进行透视定位，明确病变节段，并做好标记，切忌盲目手法定位，以免定位错位，导致手术失败;(2)手术操作时，因椎间盘镜下手术操作空间小，手术者要做到操作轻柔，出血要及时清除，用双极电凝止血，辨清各组织结构，在术野清晰情况下进行手术操作，一定要避免盲目操作，以免误伤硬膜及神经根;(3)术中对于未完全离断骨块及较大骨块要用椎板咬骨钳或特质器械咬碎后取出，切忌较大骨块盲目取出，以免误伤硬膜及神经根;(4)突出的椎间盘组织及离断骨块取出后，要探查有无侧隐窝狭窄，黄韧带及小关节增生等，要给予充分减压，最后检查神经根张力，达到神经根左右移的5 mm 的要求［10］，确定充分减压。

3.3.3 术后处理

(1)术后要适当给予甘露醇和小剂量激素，此两者结合应用可以减轻术后神经根周围水肿及炎症反应，有效缓解患者术后根性疼痛;(2)术后1 w 可逐步进行腰背肌锻炼，术后2～3 周佩戴腰围下地活动，功能锻炼及下地活动都要循序渐进，切忌术后活动剧烈。

3.4 总结

综上所述，后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症，治疗效果显著，同时有手术创伤小、脊柱稳定性影响小、术后恢复快等优点，是治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的一种良好的微创手术方法。同时要注意围手术期间上述讨论的相关问题，才能取得手术成功及良好的术后临床效果。

［1］陈仲强，党耕町，张风山.腰椎椎体后缘离断症［J］.中华骨科杂志，1996，16 (12):750－752.

［2］蔡贤华，徐永年，陈庄洪，等.腰椎椎体后缘离断症6 例报告［J］.中国矫形外科杂志，1999，6 (4):290.

［3］王金平，陆裕朴，李明全，等.腰椎软骨板破裂症［J］.中华骨科杂志，1994，14 (4):195－198.

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［10］陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并腰椎间盘突出症的手术治疗［J］.中华骨科杂志，1998，8:162－164.