损伤控制技术在重症腹部外伤中的临床应用

石利国

(天津市第四中心医院急诊外科，天津 300140)

近年来腹部严重创伤患者呈上升趋势临床病例占所有外伤40%左右［1］，目前临床多以采用较为复杂的目的性手术进行治疗，该方法难度大、操作繁琐，加重患者内环境的不稳定而耽误救治时间造成死亡［2］。随着医疗技术的不断发展重症治疗有了新的观念，许多学者提出针对重症腹部外伤患者给予损伤控制性技术［3］。该技术的目的是以快速控制病情为主，与目的性手术操作有所不同，相对简便，简便了初步处理，以控制出血为目的，血管修补为重点，多以引流、造瘘等为其常用方法，经过一系列简单处理后关腹［4］。然后再实施生命征重建，生命征稳定后进行进一步的目的性处理，为患者争取到二次合理治疗的机会，提高生存率［5］。本研究应用此方法获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年1 月至2012 年6 月我院急诊外科收治的急诊重症腹部外伤患者100 例，年龄18～77岁，平均46.1 岁，男55 例、女45 例，全部为腹部重症伤，开放性60 例，闭合性40 例，单纯部位伤35 例、复合型65例、肝破裂20 例、脾破裂15 例、小肠破裂15 例、大肠15例、胃损伤10 例、胰腺损伤10 例、大血管损伤10、其它5例。APACHE II 评分评分均为Ⅱ～Ⅲ级，随机分为对照组60 例(常规目的性手术)、观察组60 例(控制损伤技术)。两组患者年龄、性别、患病程度等无显著性差异 (P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用目的性手术，观察组采用控制损伤手术，具体操作:常规实行腹穿，床边B 超等检查项目;充分了解患者生命体征;开放气道;观察呼吸，输氧;记录心率，建立静脉通路，维持血压，抗休克，积极术前准备。充分考虑围术期患者体温下降、代谢性酸中毒及凝血障碍这三大要素。治疗分为四步骤，首先剖腹探查清楚出血及损伤部位判定伤情，第二步对肝损伤患者，行局部褥式缝扎或纱垫填塞，迅速将深部动脉性出血进行纱垫填塞止血，脾破裂的患者进行脾切除术，肠破裂行单纯缝合术;十二指肠破裂的患者进行十二指肠憩室化。处理污染位，对破损部位进行修补，同时可选择引流、造瘘等常用方法，快速闭合腹腔，缝合方法可为减张缝合等。第三步手术操作完成后将患者入外科ICU 病房中进行复苏，保护好血流动力学的稳定，改善内环境，缓解代谢紊乱，控制症状恶化，记录体温等监测指标的平均统计值，以分析一段时期内的体征指标变化。直至患者相关指标平稳无异常后才能实施针对性目的性再手术治疗。第四步再手术操作，患者生命体征好，体温、凝血障碍、代谢性酸中毒也得到改善后，行确定性治疗，在监测2～3 d 内进行。术中需将填塞取出，进行创面的深部治疗，并恢复胃肠道生理结构，针对创伤特点选择相应的手术方式，如造瘘术、修补术、切除术等。后再次手术永久关闭腹腔。对照两组患者。

1.3 统计方法 计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组术后1～3 d APACHE II 评分生理评分、体温(T)、pH 值、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血酶原时间(APTT)比较，见表1。

表1 两组术后1～5 d APACHE II 评分生理评分、体温(T)、pH 值、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血酶原时间(APTT)比较()

2.2 两组治疗后死亡率、并发症发生率比较，见表2。

表2 两组治疗后死亡率、并发症发生率比较(n，%)

3 讨 论

腹部创伤是较为严重的损伤类型之一，救治不及时就会进入休克—代谢性酸中毒一低体温，凝血功能障碍的恶性循环中，死亡率较高，腹部损伤因出血量大而迅速并常伴有急性腹腔感染，所以救治过程相当复杂紧迫，及早明确诊断对及采用合理的治疗方式是抢救之重点［6］。近年来学者提出应用损伤控制性技术，对于改善患者凝血功能障碍和代谢性酸中毒有很强的优势。该方法将急救手术进行简化，以控制出血、感染、稳定血流动力学为目的。多选择填塞、引流、造瘘等常用方法，经过一系列简单处理后，将患者送至ICU 病房中实施复苏［7］。为了增加患者在再次治疗中的生存可能性，减少血流动力学的紊乱，减少患者的致死并发症，最后为确定行目的性手术治疗［8］，如修复重建，恢复胃肠道生理结构，并探查腹腔内微小创伤，防止遗漏［9］。本研究显示两组术后1～3 d APACHE II 评分生理评分、体温(T)、PH 值、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血酶原时间 (APTT)比较 (t = 5.22、5.45、6.12、5.66、5.78，P ＜0.05，具有统计学意义);两组治疗后死亡率、并发症发生率比较(χ2=6.65、6.77，P ＜0.05，具有统计学意义)。综上所述，损伤控制性技术改变了严重腹部创伤患者的治疗结局，在治疗上有很大程度的提高，使此类患者的治愈率上升、死亡率降低，但是并非所有患者都适应此类手术，如果是受伤时间较短、损伤情况较轻、单一器官受损、最重要的是血流动力学稳定的患者还是应该进行目的性手术治疗，以免增加患者多次手术所带来的痛苦，不仅在治疗费用上增加还会造成简单情况复杂化，因此一定严格掌握手术适应症，控制性损伤技术只适用于那些血流动力学不稳定的危重患者，可有力的控制患者病理生理学的改变，提高患者存活率则优先于目的性手术，这一技术理念应在学流动力学紊乱的严重腹部创伤救治中合理应用［10］。

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