采用动态荧光透视技术评估头体针治疗中风后吞咽障碍疗效

周震,方京龙,袁河,宋宛珊,张玉莲



采用动态荧光透视技术评估头体针治疗中风后吞咽障碍疗效

周震1,方京龙1,袁河2,宋宛珊2,张玉莲1

(1.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150;2.天津中医药大学,天津 300193)

通过动态荧光透视技术(VFSS)研究头体针治疗中风后吞咽障碍患者的疗效。将符合纳入标准的41例患者随机分为针刺组与康复组。针刺组采用头体针治疗,康复组采用现代康复治疗。患者治疗前后均采用洼田饮水试验及VFSS进行临床评估,以比较两组临床疗效。治疗3个月后,针刺组总有效率为85.0%,明显高于康复组(66.7%);治疗2星期后,两组患者经VFSS检测,在口期滞留、咽期滞留及误吸、渗透方面发生率均明显减低(＜0.05),两组间比较差异无统计学意义(＞0.05);治疗2星期后,经VFSS检测时间参数,两组在口腔传递时间、咽传递时间、腭咽部关闭时间均明显减少(＜0.05),且针刺组较康复组改善更为显著(＜0.05)。头体针治疗可明显缓解中风后吞咽障碍,具有较好的临床疗效。

吞咽障碍;中风;针刺;头针;刺血疗法;动态荧光透视技术(VFSS)

吞咽障碍作为卒中后常见并发症之一,多数患者伴有构音障碍和摄食困难,难以实现言语交流。据文献报道,卒中急性期吞咽障碍发生率为41%,慢性期为16%[1],脑干卒中吞咽障碍发生率为51%[2]。本研究采用头体针结合治疗中风后吞咽障碍,利用动态荧光透视技术(the videofluoroscophic swallowing study, VFSS)评估其临床疗效,为该治疗方法的临床广泛应用提供可靠的试验依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例来源于2010年1月至2012年1月天津中医药大学第二附属医院脑病针灸部住院患者,采用随机数字表方法将60例患者随机分为针刺组30例与康复组30例。在进行VFSS检测过程中,有19例患者脱落(包括15例拒绝吞钡,4例因VFSS检测时出现严重误吸而中止评估),最终41例患者完成评估(针刺组20例,康复组21例)。两组患者性别、平均年龄比较差异无统计学意义(＞0.05)。具体情况见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南(试行)》[3]和苏格兰国家指南中脑卒中后吞咽困难的定义[4]。

中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[5]和1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》喉痹的诊断依据。

1.3 纳入标准

①性别不限,年龄在40～80岁;②发病时间1个月以内;③经颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血,且存在吞咽障碍症状;④患者意识清楚、精神正常;⑤洼田饮水测试2～4级;⑥患者签署知情同意书。

2 治疗方法

2.1 针刺组

头针取额中线、顶颞后斜线下2/5(双);体针取风池(双)、翳风(双)、廉泉;刺血取金津、玉液。头针时患者取坐位,常规消毒后,额中线(自神庭穴向下)、顶颞后斜线下2/5(自上向下),均以水平15°夹角进针,直接刺至帽状腱膜下,深度为0.5～1寸,得气后,采用提插捻转手法,予以平补平泻,行针30 s。体针时患者取坐位,穴位常规消毒后,风池穴针刺方向刺向咽喉,轻捻转缓进1～2寸,施小幅度高频率补法;翳风向舌根方向对刺1～1.5寸,施捻转平补平泻法,以咽喉麻胀感为宜;廉泉刺向舌根部,深度1～1.5寸,宜轻捻缓进,施捻转平补平泻法,以舌根部出现麻胀感为度。刺血时,对穴位行严格消毒后,以三棱针点刺金津、玉液,出血量2～3滴。针刺每隔15 min行针1次,留针30 min,每日1次,连续针刺5 d后,休息2 d,5次为1个疗程,共治疗2个疗程(2星期)。隔日刺血1次,治疗3次后,休息2 d,3次为1个疗程,共治疗2个疗程(2星期)。

2.2 康复组

在康复医师指导下选择不同的训练方法。

间接方法:①面颊、唇等吞咽肌的训练,如练习吹气、缩舌、微笑等动作促进唇的运动,加强唇的力量。②舌肌训练,让患者舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动,并用勺或压舌板给予阻力。③声带闭合训练,深吸气后屏气5 s,然后做清嗓动作,如发长“a”音重复数次后,让患者反复做声门关闭或发长“a”音5次,屏气5 s,然后咳嗽。④冷刺激,用冰棉棒刺激咽弓基底部。⑤屏气-发声运动,让患者固定胸廓,声门紧闭后突然声门大开,呼气发声。⑥Mendelsohn方法,指导患者在吞咽中自己感觉喉的提升,尽量延长喉在最大提升位置的时间。⑦声门上吞咽,在医生指导下,患者吸气,屏住呼吸,然后吞咽,吞咽结束后紧跟着自主咳嗽,这样理论上可以清除咽部的滞留食物。

直接方法:①进食时的体位,采用坐直位或至少45°半坐位,头稍前屈。②食物形态,根据吞咽困难的程度及阶段,以先易后难的原则选择密度均一,有适当黏性又不易松散,通过咽及食管时容易变形,不易在黏膜上残留的食物。

上述两组康复训练,每日均进行1次,连续练习5 d后,休息2 d,5次为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 VFSS评估方法

3.1.1 评估仪器及操作

采用岛津XHD 150B-10型X线机进行VFSS评估, SONYvo-581x型X线录像仪录制透视过程(10帧/s)并同步播放。首先在初步了解患者平日进食时吸入和呛咳的基础上,咽下5 mL钡剂(浓度60%),同时同步进行口咽部和咽部录像,嘱患者分别于正位和侧位各咽一口,再做“空吞咽”3次,若有严重误吸出现则立即停止评估。整个过程完成后,统一由计算机分别以正常速度和慢动作重新放像。

3.1.2 评估参数

时间参数包括口腔传递时间、咽传递时间、腭咽部关闭时间;记录吞咽中是否出现误吸、渗透及口咽部滞留情况。

3.1.3 评估时间

入组时及治疗2星期后各检测1次。

3.2 疗效标准[6]

治愈:饮水呛咳、吞咽困难消失,饮水试验评定为正常(1级)。

有效:吞咽障碍明显改善,但喝水、吃饭需时较正常长,饮水试验评定为可疑(2级)。

无效:经治疗后,饮水呛咳、吞咽困难改善不显著,饮水试验评定为异常(3～5级)。

3.3 统计学方法

采用SPSS11.5软件进行相应统计学检验,计量资料经正态性检验符合正态分布后进行检验;计数资料采用秩和检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

针刺组总有效率为85.0%,康复组总有效率为66.7%,两组疗效经秩和检验,差异有统计学意义(＜0.05),结果表明针刺组疗效优于康复组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (n)

3.4.2 两组治疗前后误吸、渗透及口咽期滞留比较

治疗2星期后,两组患者经VFSS检测,在口期滞留、咽期滞留及误吸、渗透方面发生率均明显减低(＜0.05),两组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后误吸、渗透及口咽期滞留比较 (n)

3.4.3 两组治疗前后VFSS时间参数比较

治疗2星期后,经VFSS检测时间参数,两组在口腔传递时间、咽传递时间、腭咽部关闭时间均明显减少(＜0.05),且针刺组较康复组改善更为显著(＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后VFSS时间参数比较 (±s,s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与康复组比较2)＜0.05

4 讨论

卒中是引起人类死亡的三大疾病之一,我国每年卒中发病率为150/10万。大约有34%卒中死亡患者是由于吸入性肺炎所致。研究发现,卒中后常易出现的吞咽障碍是造成吸入性肺炎的首要原因,其二者间有明显相关性已得到证实[7]。同时,卒中后吞咽障碍不仅增加肺部感染的发生率,更为重要的是显著影响患者的营养状况,使患者很快处于营养不良的状态,更容易罹患肺炎而增高病死率。

临床对于吞咽功能评价包括床旁评价与仪器评价。VFSS被认为是诊断吞咽困难的“金标准”[8],该检测方法可以明确咽部、食管阶段的进食情况,可以直接观察到有无误吸情况。通过VFSS,观察者可以了解患者口咽期功能和解剖结构有无异常,观察吞咽的动态过程,判断误吸的原因,而且还可以了解咽通过时间,这一指标对于预测有吞咽障碍的卒中患者是否发生吸入性肺炎具有较高的临床价值。有研究显示,咽部通过时间超过2 s即为异常,在咽部通过时间超过5 s的卒中患者中,约90%发生吸入性肺炎[9]。

中风后吞咽障碍就其发病和临床表现而言,属于中医学“中风”、“喑痱”等范畴。经络理论认为咽喉与经络的关系非常密切,是经络循行的要冲,多条经脉或经别均与咽喉有联系,而循行于头部的经络是头针治疗线治疗疾病的重要理论依据。根据经络理论与长期的临床实践,选取头针额中线、顶颞后斜线下2/5,体针风池、廉泉、翳风、金津、玉液诸穴,头体针合用,并施以一定的针刺手法。该针刺方法经临床验证,疗效确切,使用方便,为治疗中风后吞咽障碍的有效特色疗法。其中额中线位于脑海前庭,为神庭穴之所在,其功在神,有宁神开窍之功;顶颞后斜线下2/5主治头面部感觉异常,经临床验证对于咽部异常亦有良好治疗效果。风池调理脑神;廉泉、翳风相伍利舌通咽,疏调气机,同时结合金津、玉液处点刺放血,诸穴相伍,共奏益气通络、补脑益髓、通咽利窍、调神利咽之功效。

针灸作为非药物干预手段具有操作简便、安全有效、成本低廉的特点,其对中风后吞咽障碍的治疗作用已逐渐受到临床关注[10-11]。一项针灸治疗卒中后吞咽困难的系统评价表明,针刺具有短期改善卒中后吞咽困难的趋势,无不良反应,但目前尚不能对其疗效得出肯定结论[12]。基于此,本研究采用吞咽困难评估“金标准”,即VFSS评价临床疗效,结果显示头体针治疗能明显缩短中风后吞咽障碍口期及咽期传递时间,降低误吸、渗透的发生率,改善吞咽障碍的症状,部分指标优于康复治疗,适于广泛应用于临床治疗。

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Videofluoroscopic Evaluation of the Therapeutic Effect of Scalp-body Acupuncture on Post-stroke Dysphagia

1,-1,2,-2,-1.

1.,300150,; 2.,300193,

To investigate the clinical therapeutic effect of scalp-body acupuncture on post-stroke dysphagia by the videofluoroscopic swallowing study (VFSS).Forty-one patients meeting the inclusion criteria were randomly allocated to acupuncture and rehabilitation groups. The acupuncture group received scalp-body acupuncture and the rehabilitation group, modern rehabilitation therapy. A clinical evaluation was made by Kubota’s water drinking test and VFSS.After three months of treatment, the total efficacy rate was 85.0% in the acupuncture group, which was significantly higher than in the rehabilitation group (66.7%). After two weeks of treatment, VFSS showed that the incidences of oral residue, pharyngeal residue, aspiration and penetration all decreased significantly in the two groups of patients (＜0.05); there were no statistically significant differences between the two groups (＞0.05). After two weeks of treatment, VFSS time parameter measurement showed that oral transit time, pharyngeal transit time and palatopharyngeal closure time all shortened significantly in the two groups (＜0.05) and they shortened significantly more in the acupuncture group than in rehabilitation group (＜0.05).Scalp-body acupuncture can markedly relieve post-stroke dysphagia and has clinically a better therapeutic effect.

Dysphagia; Stroke; Acupuncture; Scalp acupuncture; Pricking bloodletting therapy; Videofluoroscopic swallowing study (VFSS)

1005-0957(2013)10-0805-03

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.10.805

2013-03-20

教育部高等学校博士学科点专项科研基金(20091210120007)

周震(1974 - ),男,副主任医师,硕士生导师,博士

张玉莲(1963 - ),女,主任医师,博士生导师,博士