苍龟探穴法治疗中风后假性球麻痹临床观察

刘悦,靳丹丹



苍龟探穴法治疗中风后假性球麻痹临床观察

刘悦1,靳丹丹2

(1.广东省第二中医院,广州 510095;2.广州中医药大学,广州 510405)

观察苍龟探穴法治疗中风后假性球麻痹的临床疗效。将60例中风后假性球麻痹患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例,两组均予常规基础治疗(包括内科、针灸、理疗)和康复训练,治疗组在此基础上采用苍龟探穴法,对照组则采用提插捻转法。两组均采用洼田饮水试验和改良的Frenchay构音障碍评价法进行治疗前后的疗效评价。两组在改善患者吞咽功能及构音功能方面疗效显著(＜0.05);与对照组相比,治疗组在改善患者吞咽及构音功能方面优于对照组(＜0.05)。苍龟探穴法在改善中风后假性球麻痹的吞咽及构音功能方面临床疗效显著。

中风;假性延髓麻痹;针刺;苍龟探穴法

假性球麻痹是中风后常见的并发症之一,流行病学资料表明,约96%假性球麻痹是由于脑血管病造成的[1]。轻者吞咽困难、言语障碍,重者完全丧失饮食、言语功能,仅靠鼻饲、肠营养维持生命,并常因营养不良、继发性肺炎而致死亡。笔者应用苍龟探穴法治疗中风后假性球麻痹,现报道于下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自2011年至2012年在广东省第二中医院针灸康复病区的住院患者,均为首次发病。所有患者按入院先后次序编号,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男18例,女12例;平均年龄(60±11)岁;平均病程(30.9±13.1)d;脑出血7例,脑梗死23例。对照组中男19例,女11例;平均年龄(61±11)岁;平均病程(35.3±10.5)d;脑出血6例,脑梗死24例。两组患者年龄、性别、病程、病性比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

中风诊断标准参照1995年全国第四届脑血管疾病学术会议关于“各类脑血管疾病诊断标准要点”制定的标准。假性球麻痹诊断标准根据《神经系统疾病症候学》[2]中假性延髓麻痹的诊断标准制定。

1.3 纳入标准

①符合脑血管疾病及假性球麻痹诊断标准;②首次发病,且为发病后2星期以上;③年龄在40～75岁之间;④意识清楚,能够配合治疗。

1.4 排除标准

①合并有心衰、呼衰、肾衰等或其他严重疾病者;②接受了相关药物治疗而可能影响疗效观察者;③因严重意识障碍、严重痴呆、失语、耳聋、失认等影响表达者;④不配合治疗,依从性差者。

1.5 中止与剔除标准

①过敏体质或不能耐受针刺者;②合并造血系统疾病、出血性疾病及治疗部位感染者;③针刺过程中再次出现中风;④因其他各种原因疗程未结束退出试验或死亡的病例。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

控制血压、血糖,调脂,营养脑神经等。根据第5版《针灸学》中关于中风病瘫痪肢体的针刺方法,选择内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。康复功能训练包括偏瘫肢体综合训练、构音训练以及吞咽训练(见下述)。

2.2 治疗组

取廉泉、翳风、风池、哑门穴。患者取坐位,使头略向后仰,将颈前部分暴露,定位廉泉穴,选择0.30 mm×40 mm针灸针,进针1寸,再退至皮下,依次斜向上下左右,分别按三进一退进行针刺,最后留针呈直刺状态。然后医者站至患者背后,再以同样的针刺针法针余穴,其中风池、翳风针向喉结,徐入1寸后,再退至皮下,依次斜向上下左右进行针刺后留针;哑门针刺时头微前倾,项部放松,向下颌方向缓慢刺入0.5寸后,再退至皮下,依次斜向下左右针刺后留针;留针30 min,留针过程中以苍龟探穴法每隔10 min行针1次,以增强针刺感应。每日1次,每星期6次,共治疗2星期。

2.3 对照组

取穴及刺法同治疗组。廉泉穴行提插捻转手法;风池、翳风穴按虚补实泻施以小幅度捻转法,以咽喉部麻胀为佳;哑门穴按虚补实泻施以捻转法,得气后留针30 min,留针过程中按虚补实泻施以提插捻转法,每隔10 min行针1次,以增强针感。疗程同治疗组。

2.4 吞咽及构音训练

以上两组均进行吞咽及构音功能的训练。

2.4.1 吞咽功能训练

根据患者具体情况提供相应的功能训练,包括基础训练、摄食训练。

2.4.2 构音功能训练

由专业治疗师根据患者的具体情况对其进行包括口唇及舌的运动训练、软腭抬高训练、渐进性的语言训练在内的改善语言功能的训练方法。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田氏饮水试验

嘱患者喝下30 mL温开水,依据患者表现将其吞咽功能分为5级。

1级:5 s内30 mL温水顺利咽下。

2级:5～10 s内分2次以上不呛地咽下。

3级:5～10 s内能1次咽下但有呛咳。

4级:10 s内分2次以上咽下,有呛咳。

5级:屡屡呛咳,10 s内全量咽下困难。

3.1.2 改良的Frenchay构音障碍评价法

正常(1级)为129～144分,轻度异常(2级)为97～128分,中度异常(3级)为65～96分,明显异常(4级)为33～64分,严重异常(5级)为16～32分。

3.2 疗效标准[3]

治愈:洼田饮水试验达1、2级,能正常进食; Frenchay构音障碍评价法总分1级或进步至少2级。

显效:饮水试验达3级,能基本进食,不需鼻饲,有呛咳;Frenchay构音障碍评价法总分进步1级。

有效:饮水试验达4级,能部分进食,需静脉补充营养;Frenchay构音障碍评价法总分评级不改变,但分数增加。

无效:饮水试验5级,完全不能经口进食; Frenchay构音障碍评价法总分不增加。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后洼田氏饮水试验比较

经分析,两组治疗前经洼田氏饮水试验比较＞0.05,具有可比性。两组治疗前后比较＜0.05,提示两组治疗方法均有效;两组治疗后比较＜0.05,提示苍龟探穴法在改善患者假性球麻痹吞咽障碍方面明显优于传统针刺法。详见表1。

表1 两组治疗前后洼田氏饮水试验比较 (n)

3.3.2 两组治疗前后改良的Frenchay构音障碍评分比较

应用检验,两组治疗前后改良的Frenchay构音障碍评分比较＜0.05,提示两组治疗方法均有效;两组治疗后比较＜0.01,提示苍龟探穴法在改善患者假性球麻痹构音功能方面明显优于传统针刺法。详见表2。

表2 两组治疗前后改良的Frenchay构音障碍评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.01

3.3.3 两组临床疗效比较

两组疗效经秩和检验＜0.05,表明治疗组疗效优于对照组。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (n)

3.4 安全性指标

在治疗期间,治疗组出现皮下瘀血3例,其中风池穴2例、廉泉穴1例,经处理后约3 d左右瘀血消散吸收,没有不良后果,其他患者未出现不良反应和安全问题。说明苍龟探穴针刺法与常规提插捻转针刺法的安全性都较好。

4 讨论

目前西医对于假性球麻痹没有特效疗法,仅单纯依靠鼻饲等对症处理进行营养支持以及康复训练改善构音功能,但鼻饲方法影响患者生活质量,且无助于吞咽功能的恢复,康复训练方法因为康复师水平高低不同、患者文化水平不一以及基层医院缺乏康复师等客观因素而难以实施和保证,因此急需寻求更简便且有效的治疗方案。中医药对本病的疗效确切,针刺疗法更是以其安全、简便、价廉的特点成为临床上常用的治疗该病的方法之一,包括单纯针刺治疗、针刺与药物或者物理刺激或者康复等结合治疗,均取得了显著的疗效[4-8]。笔者采用苍龟探穴针法治疗中风后假性球麻痹,以期寻找一种有效且易行的治疗方法。

《金针赋》:“苍龟探穴,如入土之象,一退三进,钻剔四方。”属于“通经接气”的大段之法,可催运经气,针刺向上下左右,由深到浅,再由浅到深,形成多方向多层次的透刺,既增加刺激量,又扩展作用面,可使针感由浅入深并向四周扩散,并保持一定的强度和时间,对疏通经络、推行及激发经气、促使气至病所有很好的效果[9]。而且苍龟探穴针法结合了“三进一退”的徐疾补法操作,能引气深入,以补深居经气之不足,抗御病邪,促邪外出,适用于经络气血壅滞之顽疾。对于中风后假性球麻痹,苍龟探穴法可使针感由颈部放射至咽喉部,对于改善大脑供血情况,对于帮助患者恢复吞咽及构音功能有良效。

本研究中,选用的穴位也有一定的根据。风池为搜风要穴,乃足少阳胆经与阳维脉的交会穴,而足少阳胆经又与循喉咙之后的足厥阴肝经相为表里,且据《类经图翼》:“治中风不语,汤水不能入口”,故针刺风池可以调肝熄风,豁痰利咽。哑门为督脉穴位,系督脉与阳维脉之会穴,主治舌缓不语、音哑等症。廉泉为任脉经穴,系任脉、阴维脉之交会穴,邻近舌咽部,具有通利咽喉、舒舌导滞之功,是治疗舌、咽喉疾病的常用穴。翳风属手少阳三焦经,是手足少阳经之交会穴,《铜人腧穴针灸图经》:“口噤舌根急缩,下食难,取廉泉、翳风治喑不能言。”通过对以上四穴处构音器官及发音器官的直接刺激,能够直接通过感觉纤维帮助这些腧穴所在部位神经的运动纤维功能的恢复,故可达到恢复吞咽、促进构音的目的。

本研究结果显示,在总有效率方面,苍龟探穴法治疗的疗效优于常规针刺;在吞咽功能及构音功能的改善方面,苍龟探穴法针刺改善优于常规针刺。

而在安全性方面,风池穴深部中间有延髓和椎动脉通过,有学者在CT定位下对风池穴针刺安全角度进行了研究验证,结果发现向鼻尖深刺易伤及椎动脉,向双眼眦深刺则易伤及椎动脉和延髓[10],而本研究中风池以针尖朝喉结的方向刺入1.5寸,安全性有保证;哑门穴的深部为弓间韧带和脊髓,有学者在MRI辅助下对于哑门穴的针刺方向进行了研究,发现针向枢椎棘突方向伤及延髓的可能性最小,安全性最高[11],且苍龟探穴法针刺时,只选择向左右下针刺,不向上刺激以免刺入枕骨大孔而伤到延髓,故一般无危险发生;翳风穴下布有耳大神经、颈外静脉、腮腺、面神经干等,有研究测量发现[12],翳风进针后针尖略向下,大致与垂直于皮肤的水平线成10°夹角较为安全和有效,与本研究中针向喉结的方向一致,不会发生危险。廉泉深层为舌根,向舌根方向刺入1寸,一般无危险出现,结合本研究中60例患者的试验结果,未见严重心律失常、晕厥等不良反应。通过本试验证明苍龟探穴针法较常规提插捻转针法对于中风后假性球麻痹患者的吞咽及构音功能恢复有更好的临床效果,且安全性方面也有保证。

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Clinical Observations on Green-tortoise-exploring-point Method for the Treatment of Post-stroke Pseudobulbar Paralysis

1,-2.

1.,510095,; 2.,510405,

To investigate the clinical efficacy of green-tortoise-exploring-point method in treating post-stroke pseudobulbar paralysis.Sixty patients with post-stroke pseudobulbar paralysis were randomly allocated to treatment and control groups, 30 cases each. In addition to routine basic treatment (internal medicine, acupuncture and moxibustion, and physiotherapy) and rehabilitation training, the treatment group received green-tortoise-exploring-point method and the control group, lifting-thrusting-twirling method. The therapeutic effects were evaluated using Kubota’s water drinking test and the modified Frenchay Dysarthria Assessment after treatment.The improving effect on swallowing and articulation functions was marked in both groups of patients (＜0.05). Swallowing and articulation functions were improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05).Green-tortoise-exploring-point method is clinically very effective in improving swallowing and articulation functions in patients with post-stroke pseudobulbar paralysis.

Stroke; Pseudobulbar paralysis; Acupuncture; Green-tortoise-exploring-point method

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.998

1005-0957(2013)12-0998-03

刘悦(1968 - ),男,教授,硕士生导师

靳丹丹(1984 - ),女,2010级硕士生

2013-05-20