陆瘦燕治疗慢性关节痛学术思想探析

姚怡,陆焱垚,裴建,刘慧荣,崔云华,王晓梅,陈宇杰,宋毅,苏肇家



陆瘦燕治疗慢性关节痛学术思想探析

姚怡1,陆焱垚1,裴建1,刘慧荣2,崔云华2,王晓梅2,陈宇杰1,宋毅1,苏肇家1

(1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

陆瘦燕为沪上著名针灸学家,少时学医,秉承父业,在中医各科疾病中积累了丰富的临证经验,对慢性关节痛的诊治有独到见解,其特点是紧遵《内经》宗旨,注重切诊,手法多样,循经选穴结合整体辨证用穴,结合后世医家的观点,总结出自己的一套理论和经验,并灵活运用于临床实践中,对临床具有很大的指导意义。

名医经验;针灸学家;陆瘦燕;关节痛;针刺补泻

陆瘦燕(1909—1969),上海昆山人,是现代沪上针灸大家,在临床、教育方面均做出了杰出的贡献。他的生父是在民国时期被誉为沪上“神针”的针灸大师李培卿,陆老少时随父学医,敏而好学,遍览典籍,后秉承父业,悬壶沪上,曾被香港大公报誉为“针灸大王”。

慢性疼痛是针灸治疗的一大重要范畴,近10年来备受关注,通常是指发病缓慢或急性疼痛因种种原因疼痛持续1个月以上,或超过正常治愈时间,或疼痛缓解后数月至数年又复发者[1],而慢性关节痛更是其中的主要病种,可归于中医学“痹证”范畴。陆老还专门著有《痹病的针灸治疗》一文,深刻论述了痹证的中医诊断和针灸治疗,并在治疗此类疾病中积累了丰富的临证经验,观其医案,有不少慢性关节痛类疾病的诊治。现就陆老治疗慢性关节痛类疾病的学术思想和经验进行总结分析,以期对临床有所启发。

1 详论病因病机,紧扣《内经》宗旨

纵观陆老现存医案,陆老所治慢性关节疼痛类疾病大致相当于现代风湿性关节炎、肩周炎及各类颈、腰、膝骨关节病等,均可归于中医学“痹证”的范畴。

陆老认为凡是气机闭塞不通的疾病均可称为“痹证”,并对经脉痹阻,气血不通,从而在局部关节、筋肉、皮肤等处出现疼痛酸麻、运动障碍等症状的疾病做了详尽的阐述。陆老在整理总结了《内经》、《金匮要略》、《中藏经》、《诸病源候论》、《济生方》、《医学准绳六要》、《医学正传》等多部医学著作关于痹证的论述后,认为痹证发生的原因有六,一为起居失调,劳伤气血而至经脉空虚,外邪乘机入侵;二为涉水冒寒、汗出当风、坐卧卑湿之地,感风寒湿邪;三为酒浆无度、失饥伤饱,痰湿内生而流注经络;四为嗜欲不节,精血耗伤,血不养筋;五为七情郁结,气滞血瘀,经络痹阻;六为跌仆挫闪,瘀血滞凝,由外伤而转成。上述六因均致经络壅塞、血气不合,于是经气不达,而致痹病[2]。

关于痹证的分型,陆老主要以《内经》中的论述为主,结合后世医家的补充,根据不同分类方法归纳出痹证的分类,有按病因分为“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“热痹”,按疼痛时游走情况分为“周痹”、“众痹”,以受邪组织分为“皮痹”、“肉痹”、“脉痹”、“筋痹”、“骨痹”,以特征分类有“历节风”、“白虎风”、“鹤膝风”、“环跳风”、“腿股风”、“鞋带风”、“草鞋风”、“漏肩风”、“曲池风”、“阳池风”、“鸡爪风”、“颊车风”、“竹节风”、“胡桃风”、“腰痹”[2]。而其中“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“筋痹”、“骨痹”、“鹤膝风”、“环跳风”、“腿股风”、“鞋带风”、“草鞋风”、“漏肩风”、“曲池风”、“阳池风”、“鸡爪风”、“颊车风”、“竹节风”、“腰痹”多属于慢性关节痛。

关于痹证的预后,陆老临床所见与《内经》所论相符,即“新病邪浅易治,久病邪深难治”[2]。在关节炎的诊治中,陆老亦认为“关节炎有急慢性之分。急性有热度,慢性无热度,急性其发也暴,其癒也速,慢性其发也迟,其癒也缓。”[2]

2 临证注重切诊

陆老在治疗慢性关节痛的临诊辨证中,十分注重切诊。陆老认为切诊包括切脉,接触皮部和经脉、腧穴[3],而一般痹证的治疗,必须在针刺之前先运用切诊,以指导针刺的选穴和补泻手法。主要分为两种方法,其一是切按经脉、腧穴部位,即“审视经脉的虚实和络脉的血结现象,脉虚而空陷者需用补法,寒凝而气不通者需用温灸或温运的方法,其筋和脉契急者,必须用针引导其气使之纵缓,络脉郁血者必刺络出血”。《灵枢·经筋》:“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输。”陆老认为这一条文阐述了治疗筋肉的痹痛病,可取用压痛点做为施治腧穴的原理[2]。对于背部膀胱经和督脉的切诊,陆老的手法是用右手拇指紧贴于患者棘突左侧或右侧,施以适当的压力,一般先从十二胸椎向十一胸椎方向推,再由尾椎向腰椎方向推压,正常人脊椎排列整齐,无压痛[2]。其二是切脉,陆老根据临床情况归纳了痹证的脉象,浮缓为风邪偏胜,浮数为风热,浮紧为风寒,浮濡为风湿,浮紧兼数为寒邪化热,洪大而数为湿热,细而兼数为阴虚火旺,细而兼濡为气血两亏,弦而滑为挟痰之证。例如陆老早年治疗一环跳痛患者,该患者为年轻女性,环跳痛风二月,卧而不能转侧,众医认为骨疽,束手无策,陆老切其脉,脉濡缓,切其痛处,深按反不觉痛,便排除骨疽(若骨疽深按必痛),辨为风湿阻袭,气机窒滞。予刺居髎、环跳、风市、中渎、阳关、阳陵泉、阳交、外丘,以舒足少阳之气,泻风湿而利枢机,使阳和重振,以散寒凝,共治疗十余诊而癒[3]。

3 循经局部取穴结合整体辨证选穴

陆老治疗慢性关节痛,其选穴主要遵循《素问·痹论》中“循脉之分,各有所发,各随其过,则病疹也”的观点,“视病变所在,沿着经脉所过,循经选穴”,并根据患者具体情况,选用一些局部穴位。如治疗一鹤膝风患者,予“针风市、阳关以舒胆经,膝关、曲泉以舒肝经,血海、阴陵泉以舒脾经,委中、委阳以舒膀胱经”,治疗多年的风湿四肢痛,予针肩髃、臂臑、曲池、肘髎、手三里,以舒阳明之气,环跳、居髎、风市以和足少阳之脉。谓之“舒手阳明者,以和大肠而除风湿,和足少阳者,所以转枢机而利关节。”并在《痹病的针灸治疗》一文中详述了其根据不同部位病变的常用穴(详见表1)。其中肩俞、肩内俞是陆老治疗肩部关节痛的常用的两个经验穴,侧四缝是陆老治疗手指关节痛的经验穴。

在循经选穴、局部选穴的同时,陆老还十分注重在整体辨证的指导下选穴,陆老常说“若针灸治疗不从整体出发辨证施治,而只从局部出发,胶柱鼓瑟,则针灸的作用,将无异于理疗。”在治疗一些风湿性关节炎时,陆老常结合患者具体的病因和脏腑气血虚实情况而加用其他穴位来调和气血,祛邪扶正。如治疗一着痹伴有遗精便溏患者,便加用补太溪、肾俞、脾俞、足三里以益脾肾[2]。陆老还总结了针对不同病因的主治穴位(见表2)。

表1 不同部位病变的常用穴

注:1)肩俞位于肩髃穴与云门穴之间;2)肩内俞位于肩俞下1寸;3)侧四缝位于两手第二指关节的两侧横纹端,每手八穴,左右共16穴

表2 不同功效的选穴

4 针刺手法多样,补泻以捻转为主

陆老详细归纳总结了《内经》治痹的各种刺法以及元明时期的一些复式手法,灵活用于慢性关节痛的治疗,常能取得良好的疗效。

《内经》中可用于慢性关节痛的刺法主要有以下7种[2]。①关刺(五刺之一),“直刺左右尽筋上,以取筋痹”,直刺进针深达关节附近的尽筋(肌腱附着于骨面处),上下提插,左右捻转,用来治疗经筋痹证,多用于肌腱附着点有压痛处。②恢刺(十二刺之一),“直刺傍之举之,前后恢筋急,以治筋痹。”即从肌腱的旁侧刺入,直向肌腱,一前一后,多向透刺,必须反复进退,提插,以缓解肌腱挛缩的症状。③输刺(五刺之一),“直入直出,深内之至骨,以取骨痹。”是垂直深刺,针达骨骼和关节,以治疗骨痹的方法,应与短刺法结合运用。④短刺(十二刺之一),“刺骨痹,稍摇而深之,致针骨所,以上下磨骨也。”在进针深刺时,边摇边进,深达骨骼或关节部。然后上下提插,以加强针感,是治疗骨痹时常用的手法。⑤齐刺(十二刺之一),“直入一,傍入二,以治寒气小深者”。这是一种三针齐刺的方法,多用于痹证的压痛点或有深部压痛处。⑥傍针刺(十二刺之一),“直刺傍刺各一,以治留痹久居者也。”这是二针同刺的方法,一针垂直深刺,再在近旁斜向刺入一针,针尖刺达前者针旁,以扩大针刺的感应,加强针刺效果,也多用于压痛明显处。⑦扬刺(十二刺之一),“正内一,傍内四,而浮之,以治寒气之博大者也。”这是五针齐刺的方法,在压痛或病痛部中央直刺一针,在其压痛或病痛部周界的上下左右各刺入一针,针尖斜向中央,多用于压痛范围较大而较为表浅的痹证。陆老在治疗肩痹时,常在压痛处用齐刺或扬刺,在治疗一例肩外伤遗留痛时用以短刺[2]。

元明时期可用于治疗慢性关节炎的复式手法有以下8种。①烧山火,可用于治疗寒痹的阴冷顽麻。陆老认为具体施术手法为先进针至天部(腧穴深度的上1/3),慢提紧按九次,按针时左转,次进针至人部(腧穴深度的中1/3)提插、捻转如前数,再进针至地部(腧穴深度的下1/3),施术同前,然后从地部一次退至天部,这样为一度,反复三度,倘热至,出针揉闭孔穴。如无热感,可反复再施,直到热至。②透天凉,可用于治疗热痹,陆老认为具体施术手法为进针直至地部,在该部紧提慢按六次,提针时右转,次退针至人部,同前提插、捻转六次,再退至天部,同前施术,这样为一度,操作三度,若凉生,则可出针,出针前摇大针孔,不闭其孔。如无凉感,则可反复再施,直到凉至。但陆老实际操作时常不配合捻转也能获效,惟不得气时加用捻转,他认为烧山火和透天凉操作成败的关键是提插幅度均匀,分清紧慢,刺激须适度,患者注意力集中,要在得气的基础上操作[2]。③龙虎交战法,用于痹证的住痛止痛。其操作是先大指向前左转行九阳之数,后大指向后右转行六阴之数,一补一泻,反复捻转,对气血运行产生一推一拉的双向影响,可以疏通经络中壅滞的气血,从而起住痛移疼的作用。陆老曾用此法主治一例关节肿痛的痛痹,疗效显著[2]。④龙(青龙摆尾)虎(白虎摇头)龟(苍龟探穴)凤(赤凤迎源)四法,古人统称为通关过节法,专为痹证所设。青龙摆尾法的操作是进针得气后,不进不退,搬倒针身,以针头朝向病所,执之不转,一左一右,慢慢拨动,如扶船舵之状,摇摆九数,或三九二十一数。古代文献称之“行气”,属补。白虎摇头法的操作是当针进入到一定的深度后随着患者的呼吸,插针时左转,呼而摇之,导气下行,提针时右转,吸而摇之,催气上行,经气上下一推一挽的结果,气行则血行,鼓动血气畅流,所以古人认为可以起行血的作用,且有属泻之说。苍龟探穴法的操作是以两指扳倒针身,依先上后下,自左而右的次序斜刺进针,向每一方向针刺,都必须由浅入深,分三部徐徐而进,待得气后,一次退至皮下,然后改换方向,依前法再刺。古人认为此法可行经脉之气,属补。赤凤迎源的操作是先进针深入地部,再退至天部,待针下得气,即插入人部,边提插,边捻转,一捻一放,两指展开,如飞鸟冲风摆翼之状。古人认为此法可行络脉之气,属泻。⑤通关交经法,适用于气血壅滞之病,多在距离病所远隔处使用。其操作是青龙摆尾法和白虎摇头法的综合交替使用,可使气血通行过关节,在施用时,当气血流布,到达一定部位时,还需结合疾病的虚实,施以补泻手法以加强效果。⑥关节交经法,可用于肢体因气血壅滞或不足而引起的痹证,其操作是反复的运用纳气法,使气血流行到达关节处而不复反流。⑦运气法,有祛壅决滞、住痛移疼的功效,其操作是在施术时,先紧按慢提行六阴数,待邪去正来,觉针下气满,患者有感应扩散的感觉时,将针微微退出,再卧倒针身,朝病所方向斜刺少许,使感应向病所放散,再令患者吸气五口,使气向较远处运行,然后引针退出。陆老曾在腰阳关一穴上运用此法主治一四肢关节酸痛的慢性关节炎患者,疗效显著[3]。⑧纳气法,其操作是先根据病情的虚实,或用阳数紧按慢提先补,或用阴数慢按紧提先泻,待已补而实,已泻而虚,真气大至之时,即用运气法,倒卧针身,指向病所,待感应向病所放散,令患者吸气,催送经气上行,然后扶起针身,向内直插,静留片刻,使上行之气不复倒回,如此反复实施,不断催气前行。

陆老在慢性关节炎的治疗中,施以补泻时手法以捻转为主,因陆老认为此病在营卫运行不畅,当以疏调营卫的手法为主,即《针灸问对》中的捻转补泻和针芒迎随补泻,尤以捻转补泻更为合适[2]。捻转补泻的方法是以其针身顺经而转为补,可加速营卫之气流行,针身逆经而转为泻,可牵制营卫之气流行,能调和营卫运行的有余和不足,故能祛除血气壅滞、经脉不通之病[2]。并且因经隧痹阻不畅,故多用温针以弥补针力之不足。

综上所述,陆老对于慢性关节痛的病因病机、针灸治疗方面做了详尽的归纳总结和论述,并结合后世医家的观点,总结出了自己的一套理论和经验。在慢性关节炎的诊疗上以切诊、针刺手法灵活多样、结合辨证选穴为特色,积累了丰富的临床经验,十分值得后人借鉴和学习。同时,陆老对于一种疾病的诊疗,上溯《内》、《难》之源,下踪各家经验,精研理论,深究机理,用于指导临床而获得上佳疗效,充分继承和发扬了中医学的精髓,有力地向后世证明了中医学理论的有效性,这种学习中医的精神和应用中医的方法更值得我们传承和发扬。

[1] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2005:8.

[2] 吴绍德,王佐良,徐玉声,等.陆瘦燕针灸论著医案选[M].北京:人民卫生出版社,2006:177-178,176-190,184,71-72,185-190,139 -147,238,176-190,242-244,106-114,236,189,78-79.

[3] 陆瘦燕.陆瘦燕金针实验录[M].北京:人民军医出版社,2008:74, 72.

2013-03-20

R249

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.983

海派中医流派传承基地——陆氏针灸(ZYSNXD-CC-HPGC-JD- 004);上海中医药大学附属龙华医院院级课题

姚怡(1980 - ),女,主治医师,硕士

裴建(1965 - ),男,主任医师,博士

1005-0957(2013)12-0983-03