关节痛型狼疮与类风湿关节炎实验室指标鉴别

翟建昭，刘在栓,2，张乃丹，胡 静，唐鸿鹄，苏林冲，武永康*

(1.四川大学华西医院 a.实验医学科;b.风湿免疫科，四川 成都610041；2.宜宾市第二人民医院 核医学科，四川 宜宾644000；3.湖北民族大学附属民大医院 风湿免疫科 风湿性疾病发生与干预湖北省重点实验室,湖北 恩施445000)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种以慢性炎症和自身抗体异常产生为特征的自身免疫性疾病[1]，常累及机体多个器官和系统，临床表现复杂多样，起病初期症状隐匿，有时仅以关节疼痛为主要临床表现，为临床早期诊断和鉴别诊断带来极大的困扰[2]。类风湿关节炎(RA)是我国常见的慢性炎症性关节疾病，以持续性滑膜炎、全身炎症和血清中存在某些自身抗体为主要特征[3]，诊断主要依靠临床表现、实验室血清学检查以及影像学改变。发病初期与关节痛型SLE临床表现相似，因此二者极易混淆导致误诊。本文结合上述两种疾病人群的血清学以及自身抗体相关实验室检测指标，探讨关节痛型SLE与RA关节痛患者血清学实验室检测指标的差异，为临床医师对疾病的准确诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集四川大学华西医院2018年1月-2019年1月收治的RA关节痛患者192例，其中男性39例，女性153例；关节痛型SLE患者214例，其中男性22例，女性192例。

1.2 实验方法免疫球蛋白、补体C3、C4、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血性“O”(ASO)采用免疫比浊法检测(美国贝克曼特种免疫球蛋白分析仪IMMAGE800)，降钙素原(PCT)、抗环瓜氨酸抗体(Anti-CCP)采用电化学发光检测(罗氏E170)，红细胞沉降率(ESR)采用全自动快速血沉分析仪检测(意大利ALI FAX TEST1)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗双链DNA抗体(Anti-dsDNA)采用间接免疫荧光法检测(德国欧蒙公司，检测显微镜为德国EURO Star III Plus)，抗SM抗体、抗SSA和抗SSB抗体采用全自动免疫印迹法检测(EUROBlotOne，德国欧蒙公司)，所有样本均严格按照操作规程进行检测。

2 结果

2.1 RA组与关节痛型SLE组人员基本情况比较

在192例RA患者中，男女比为1∶3.92，年龄20-88岁，平均年龄59.49岁；在214例关节痛型SLE患者中，男女比为1∶8.73，年龄19-92岁，平均年龄45.96岁。

2.2 RA关节痛患者组与关节痛型SLE患者血清结果比较

通过对RA患者与关节痛型SLE患者血清CRP、ESR、RF、C3、C4、IgM的比较结果显示，二组CRP、ESR、RF、IgM比较参考值都有所升高，且RA组增高更明显，而关节痛型SLE组患者C3、C4明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 RA组与关节痛型SLE组血清检测指标比较

通过对关节痛RA患者与关节痛型SLE患者血清PCT、ASO、IgA、IgE、抗CCP及IgG的检测比较结果显示，二者在PCT、ASO、抗CCP水平也较参考值明显增高，但二者之间并无显著性差异(P>0.05)，详见表2。

表2 RA组与关节痛型SLE组血清检测指标水平比较

表3显示了关节痛RA患者与关节痛型SLE患者血清ANA、AKA、ANCA、抗dsDNA抗体、抗SM抗体、抗SSA、抗SSB抗体和AKA阳性率的比较结果，关节痛RA患者血清AKA阳性率显著高于关节痛型SLE组(P<0.05)，而关节痛型SLE组在ANA、抗dsDNA抗体、抗SM抗体、抗SSA及抗SSB抗体阳性率显著高于RA组(P<0.05)(图1)。

图1 关节痛型狼疮与类风湿关节炎关节痛患者实验室鉴别诊断流程

表3 关节痛RA组与关节痛型SLE组血清自身免疫抗体比较

3 讨论

SLE是一种复杂的累及全身多系统、多器官的慢性自身免疫疾病，多达94%的SLE患者以关节痛为首发症状起病[4]。本次研究显示64.1%的SLE患者以关节痛为首发症状，提示关节痛是SLE患者最初发病的常见临床表现。RA患者与关节痛型SLE患者关节受累虽有区别[5]，但二者在疾病初期临床及影像学表现并不典型，血清学检查也许可以成为二者鉴别诊断的重要依据。

本研究发现性别、年龄与自身免疫性疾病的发生发展有密切的联系，关节痛型SLE组女性患病率为89.72%，明显高于RA组(79.69%)。关节痛型SLE组患者发病平均年龄为45.96岁，而RA患者发病的平均年龄为59.49岁，因此性别和年龄可以作为SLE和RA鉴别诊断的参考因素。

SLE和RA均为自身免疫性疾病，实验室特点有所不同，RA的诊断主要采用RF、抗CCP抗体、AKA三者联合检测[6]。RF被推荐为诊断RA的良好标志[7-8]，抗CCP抗体对RA患者具有高度特异性，是较好的早期预测指标[9-11]。AKA对RA患者具有特异性，对RA具有早期诊断价值[12]。而目前SLE具体发病机制尚不明确，临床上主要通过检测自身抗体如抗dsDNA抗体、抗SM抗体、ANA、抗SSA及SSB抗体和补体C3、C4来对疾病进行诊断及监测[13-17]。

表1显示，关节痛RA组CRP和ESR均明显高于关节痛型SLE组(P<0.05)，由此推测RA患者表现为更为活跃的急性炎症状态。二组患者在RF水平上都明显升高，但RA组升高明显(P<0.05)，因此RF对于鉴别诊断SLE具有一定的价值，但由于关节痛型SLE患者体内RF水平仍较正常人高，如果仅仅依据RF升高做出诊断具有较大的误诊风险[18]。本次研究结果显示关节痛型SLE组C3，C4显著低于RA患者组(P<0.05)，且低于正常参考值，表明SLE对补体的消耗更严重[19-20]，而RA致病机理与SLE不同[21-22]。此外IgM作为一种炎性激发的初始生成免疫球蛋白，其在RA组中的较高水平提示RA关节痛为一种急性症状，同时RA患者体内产生大量IgM型类风湿因子也可能是导致其升高的重要原因[23]。

表2结果表明，RA患者体内抗CCP抗体略高于关节痛型SLE患者，但两者并未发现显著性差异(P>0.05)，可能原因为SLE患者中有一部分人合并有RA但由于在疾病早期症状不典型而暂时缺乏RA诊断的依据，因此通过抗CCP抗体无法鉴别RA关节痛及SLE关节痛[24]，而在RA关节痛患者中RF、AKA显著高于关节痛型SLE组患者(P<0.05)，这再次说明RF和AKA联合检测对于二者的鉴别诊断远大于单项检测的临床意义。

自身抗体的检测对于自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，表3结果显示，关节痛型SLE组在ANA，抗dsDNA抗体，抗SM抗体，抗SSA及抗SSB抗体的阳性率均显著高于RA组(P<0.05)，而RA患者在AKA阳性率上显著高于关节痛型SLE组(P<0.05)，与表1及表2结果相符，即大量自身抗体是SLE的主要特点，因此自身抗体及补体检测对SLE的诊断更具有临床意义。

总之，对于以关节痛为表现的SLE患者及RA患者，实验室指标对于两者鉴别具有重要的提示价值(图1)，即血清RF及AKA阳性显著升高是RA的实验室特点，而自身抗体(不包括AKA)阳性是关节痛型SLE患者的实验室特点，新的具有更高特异性诊断疾病的分子蛋白有待进一步研究和发现。