奈达铂联合调强放疗同步治疗局部中晚期食管癌的近期疗效

李 娅，张 明，李 岚，赵春芳，杨 毅

（云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院放射治疗中心，昆明 650118）

早期食管癌主要是以手术治疗为主，但大约有80%的食管癌患者首次明确诊断时，就已经出现局部病灶广泛浸润和（或）远处转移，失去了根治性切除的最佳时机；对丧失手术机会的中晚期食管癌患者，放疗是其主要有效的治疗方法。治疗失败的主要原因是局部未控制和复发，其次为远处转移，单纯放疗失败率高达80%左右［1-2］。目前，中晚期食管癌的治疗国内外多数报道均采用同步放化疗方案，由于顺铂的消化道反应严重，同步放化疗时患者难以耐受，生活质量下降，甚至无法按时完成治疗从而影响疗效［3］。冷宁等［4］研究报道，奈达铂治疗食管癌疗效确切，单药或与其他抗肿瘤药物联合应用，有效率可达35%～65%，疗效略高于顺铂，在肾毒性及胃肠道毒性方面明显优于顺铂。2010年6月至2012年6月，昆明医科大学第三附属医院放射治疗中心对收治的22例局部中晚期食管癌患者，给予奈达铂单药化疗同步调强放疗，均取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院治疗的局部中晚期食管癌患者43例，均经病理组织学及胃镜、X线钡餐造影、胸部CT检查确诊，并有可观察测量的临床病灶，血常规、肝肾功能、心电图均正常,Karnofsky（KPS）评分≥70分,无放、化疗禁忌证，既往未行放、化疗,均为初治患者。将43例患者按随机数字表法分为同步放化疗组（22例）和单纯放疗组（21例），2组患者临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组临床资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 调强放疗

患者取仰卧位，下颌尽量上抬，采用热塑体模固定。在热塑体模固定下行CT扫描，层厚5 mm，扫描范围为自下颌角至肝门区。扫描数据通过DICOM网络传输至Pinnacle9.0 TPS系统中，按照国际辐射单位和测量委员会（ICRU）50号及62号文件规定标准定义和勾画靶区：大体肿瘤体积（GTV）包括食管原发病灶和纵膈内转移淋巴结。临床靶体积（CTV）在肿瘤体积（GTV）的基础上根据病变部位包入相应的淋巴引流区，一般是GTV左右外加0.5～1.0 cm为CTV。计划靶体积（PTV）在CTV的基础上考虑摆位误差等不确定因素的影响，一般是CTV外加0.8～1.0 cm为PTV。勾画气管、肺、脊髓、心脏等重要组织器官。确定处方剂量及重要组织器官剂量，采用6 MV-X线，设5～7个主野，子野设定在50个范围内，进行逆向调强计划设计。通过剂量体积直方图（DVH）对放疗计划进行优化，95%等剂量线覆盖PTV，以95%靶区体积所受的最小剂量为处方剂量：GTV 62.5 Gy，2.5 Gy·次-1，25次；CTV 55 Gy，2.2 Gy·次-1，25次；PTV 50 Gy，2 Gy·次-1，25次。双肺V20≤25%；心脏平均剂量Dmean≤30 Gy；脊髓最大剂量Dmax＜45 Gy。由治疗计划系统给出优化后的调强治疗计划，经验证后实施放疗。

1.2.2 化疗

同步放化疗组放疗第1天开始，给予奈达铂（南京先声东元制药有限公司，批号：11-120420）40 mg，静脉滴注3 h，1次·周-1，共5周期。所有患者每周常规查血常规1次，治疗期间如白细胞和血小板下降，及时给予升白细胞和血小板治疗，对于Ⅱ级及以上放射性食管炎进食疼痛患者给予对症输液治疗。

1.3 疗效判断标准

治疗结束后1个月进行疗效评价。按照RECIST标准，完全缓解（CR）：所有靶病灶消失；部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%；病变进展（PD）：靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%或者出现一个或多个新病灶；病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。CR+PR为总有效。

1.4 不良反应

按WHO标准和RTOG急性放射性损伤分级标准［5］判断。

1.5 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验和精确概率法进行有效率分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床近期疗效的比较

治疗结束后1个月同步放化疗组CR+PR明显高于单纯放疗组。见表2。

表2 2组近期疗效比较

2.2 2组不良反应的比较

不良反应主要为骨髓抑制、放射性食管炎等。2组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组不良反应的比较

3 讨论

食管癌放疗失败的主要原因是局部未控、复发和远处转移。究其原因可能与以下几个方面有关：1）食管癌属于放射中等度敏感肿瘤，常规照射很难提高肿瘤照射剂量，尤其是肿瘤干细胞则需要更高的照射剂量才有可能杀灭，肿瘤干细胞的残留是肿瘤复发的根源；2）多数患者确诊时已存在全身微转移灶，放疗作为区域性治疗手段不可能顾及全身微小转移灶；3）化疗虽然能够控制全身微小的亚临床病灶，预防远处转移的发生，但对较大的临床病灶疗效不佳，同时存在耐药性。调强放疗不仅能很好地保护食管周围的正常组织，还可以使用物理手段优化靶区剂量分布，提高肿瘤的照射剂量从而提高局部控制率及生存率。全身化疗不仅可针对原发病灶治疗，同时可早期控制或消灭全身的隐匿病灶或微小转移灶而减少复发和转移的机会，从而提高近期疗效及远期生存率。同步调强放化疗治疗局部中晚期食管癌是近年研究的重点［6-8］。

杨敬儒等［9］研究报道，奈达铂与调强同步放化疗治疗中晚期食管癌，结果近期疗效同步放化疗组总有效率为90.0%，单纯放疗组总有效率为66.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；远期疗效比较1年生存率同步放化疗组为66.7%，单纯放疗组为60.0%；2年生存率放化疗组为60.0%，单纯放疗组为33.3%，2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；2组白细胞和血小板减少、Ⅱ度以上放射性食道炎发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

黄再捷［10］报道，调强放疗（IMRT）联合PF方案同步治疗与常规放疗+PF方案化疗治疗中晚期食管癌患者，结果显示：调强组和常规放疗组有效率分别为89.2%和65.0%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；调强组和常规组的中位生存期分别为26.4月和18.5月，1、2、3年生存率分别为83%、65%、51%和72%、53%、32%，调强组生存率明显高于常规组（P＜0.05）。结论是调强放疗联合化疗与常规放疗联合化疗相比较，具有疗效好、不良反应轻、患者容易耐受等特点，调强放疗在不增加放疗不良反应的同时，能提高靶区的剂量及局部控制率，降低局部复发率，对总生存率的提高亦有益处。

本研究中笔者采用奈达铂单药化疗同步调强放疗和单纯调强放疗治疗局部中晚期食管癌患者，结果显示：同步放化疗组CR+PR为86.36%，单纯放疗组CR+PR为57.14%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。不良反应主要为胃肠道反应、骨髓抑制、放射性食管炎，基本为Ⅰ-Ⅱ级不良反应，2组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。和文献［9］报道相近似。笔者认为：奈达铂单药化疗同步调强放疗治疗局部中晚期食管癌疗效显著，不良反应略有增加，经对症处理后患者可以耐受，尤其是年龄较大、进食有明显梗阻、对化疗耐受性差的患者采用奈达铂比顺铂更适合。因本研究病例较少，仍需要扩大样本进一步随机对照研究。

［1］杨国梁,郑树.消化系统恶性肿瘤诊疗学［M］.北京:科学出版社,2000:147.

［2］于甬华,陈延条,于金明.298例中期食管癌单纯放疗结果分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,1997,6（4）:247-248.

［3］王新强,程秀祯,王世伟,等.放疗联合PF方案同步治疗中晚期食管癌［J］.中华放射肿瘤学杂志，2005，14（3）:215.

［4］冷宁,赵永利,聂文.奈达铂临床研究进展［J］.中国肺癌杂志,2009,12（6）:675-680.

［5］申文江，王绿化.放射治疗损伤［M］.北京：中国医药科技出版社，2001：256-260.

［6］倪峰,蔡晶,何晓军.奈达铂同步放化疗治疗中晚期食管癌［J］.肿瘤基础与临床,2011,24（3）:218-219.

［7］吴立洲,刘汉山,蔡炜.放疗同步应用奈达铂治疗中晚期食管癌的临床观察［J］.临床肿瘤学杂志，2009，14（3）:245-246.

［8］叶宏勋,赵莺,张锐,等.调强放疗同步PF方案化疗治疗食管癌的近期疗效观察:附30例报道［J］.现代肿瘤医学,2010,18（11）:2183-2184.

［9］杨敬儒,金和坤,江啸音.奈达铂与调强适形同步放化疗治疗中晚期食管癌疗效分析［J］.实用临床医药杂志，2011,15（15）:75-77.

［10］黄再捷.适形调强放疗联合PF方案同步治疗中晚期食管癌［J］.肿瘤防治研究,2010,37（9）:1070-1072.