ICU患者分类管理对医院获得性肺炎发病率的影响

王杰林，李东华，姚淑雯，许卓谦，肖 彬

（南方医科大学附属花都区人民医院重症医学科，广州 510800）

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎，如果患者出院或转院后短期内发生感染，潜伏期仍可推算至原住院时间，也属HAP［1］。HAP可导致患者住院时间延长、病情恢复过程延缓、重症监护病房（ICU）的成本及患者的医疗费用增加，是引起医院感染患者死亡最主要的原因［2-3］。2003年我国非典型肺炎（SARS）的突发流行，造成大量医务人员及患者在医院诊疗过程中感染，因此医院内感染防控获得了高度重视。医院内感染的预防及控制不仅是医疗问题，也成为了社会问题。HAP是院内感染的重要形式，占全部院内感染的15.0%，影响着0.5%～2.0%的住院患者，病死率超过了30.0%，特别是发生在ICU的HAP，是导致患者死亡的最主要原因［4］。我国HAP发病率为1.3%～3.4%，是第1位的医院内感染（29.5%）［5］。HAP病原菌分布不仅与发病时间有关，而且与患者所存危险因素也有关。患者自身因素（老龄、昏迷、慢性基础疾病）与医源性因素（联合使用多种抗生素、ICU环境、机械通气、多种侵入性操作、制酸剂应用等）是HAP发生的危险因素［6］。HAP感染率有随年龄改变而增高趋势，意识障碍者感染率远远高于无意识障碍者［7］。HAP发病率还与病情严重程度有关，APACHEⅡ评分＞15是HAP的一个独立危险因素［8］。针对ICU中HAP高发，尤其耐药菌感染包括多重耐药菌感染患者比例高，南方医科大学附属花都区人民医院重症医学科从2010年1月开始对入住患者实施分类管理，使HAP发病率有所下降，达到了预期的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2005—2011年入住本院ICU且时间＞48 h的患者2077例，男1257例，女820例，年龄8～97（63±10）岁。其中2005—2011年入院患者分别为270、277、329、304、291、297及309例。主要疾病为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、上消化道出血、冠心病、感染性休克、慢性肾功能不全、脑血管意外等内科重症患者及脑部、胸部及腹部等部位大手术术后复苏和多发伤生命体征不稳定等外科重症患者。将2005—2009年未实施ICU患者分类管理的患者（1471例）为第1组，2010—2011年实施ICU患者分类管理后的患者（606例）为第2组。2组ICU入住患者性别、年龄及APACHEⅡ评分情况比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 回顾性调查

采用回顾性调查法，通过查阅病历，调查2005-2011年每年曾入住ICU且时间＞48 h的患者总人次及出现HAP的人次。HAP诊断标准参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》［9］。出现HAP的人次/患者总人次得到每年HAP发病率，比较2组HAP感染率的发生情况，统计每年HAP患者中多重耐药菌患者的比例。

1.2.2 ICU患者的分类管理

1）医护人员强调手卫生。2）对新入住ICU患者使用急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）［10］初步评价其病情严重程度，给予胸部X线摄片，痰培养、痰涂片等细菌学检查。3）对APACHEⅡ评分≥15、机械通气或多器官功能不全的患者安排单人房间或加强床边消毒隔离。4）对已发生HAP患者根据细菌学检查结果分为2类。①非耐药菌感染；②耐药菌感染（包括多重耐药菌感染）。对①类HAP患者参照机械通气或多器官功能不全管理；对②类HAP患者在①类HAP患者管理基础上安排专人护理，控制探视人数，出入穿着隔离衣，使用专用物品，在患者床头放置醒目的警示牌，对医疗垃圾单独处理，呼吸机等医疗器械经严格消毒后才可应用到其他患者。

1.3 统计学方法

所有数据均使用SPSS18.0统计软件进行分析处理。率的比较采用卡方检验；所有结果均采用双侧检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

2005-2011年ICU入住患者性别、年龄及APACHEⅡ评分情况见表1。

表1 2005-2011年ICU患者性别、年龄及APACHEⅡ评分情况

2.2 HAP和多重耐药菌感染情况

对2005—2011年ICU HAP和多重耐药菌感染情况进行统计分析，各年的HAP和多重耐药菌感染率比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。第2组HAP发病率和多重耐药菌感染率均明显低于第1组（均P＜0.01）。见图1。

2.3 全院HAP的发生率

根据本院院感科提供的数据：2005—2011年全院HAP总发病率为2.22%～4.04%，ICU HAP发病率为22.33%～41.85%。ICU院内感染发生率明显高于全院的院内感染发生率（P＜0.01）。见图2。

表2 2005-2011年医院感染情况

图1 分类管理前后感染率

图2 HAP发生情况

3 讨论

ICU患者较普通住院患者存在以下特点：1）ICU患者年老体弱者多，患多种基础疾病的患者比例大，气管插管机械通气、深静脉置管、有创血流动力学监测、留置尿管等有创操作多，破坏了人体的皮肤完整性等天然屏障完整性；2）ICU患者病情重，有不同程度地存在器官功能不全或血流动力学异常、应用广谱抗生素导致肠道菌群紊乱等情况，容易造成肠道菌群异位，导致肺部等器官感染。因此ICU医院内感染发生率较普通住院患者高，HAP是ICU最为常见的医院内感染，发病率居医院内感染的第1—2位［11］。本院的HAP发生率多年居医院内感染的第1位，与文献［11］报道相符。因此控制HAP尤其ICU HAP发生率成为控制医院内感染重要环节，只有控制好ICU HAP才能有效地降低医院内感染的发生率。本科自从实施ICU患者分类管理后，HAP的发生率较ICU患者分类管理前明显下降，多重耐药菌感染患者比例下降，尤其是没有出现多重耐药菌在科室内流行，取得了一定的成效。但控制HAP是一个长期而艰巨的任务，在诊疗过程中须严格相关操作，规范并持之以恒才可有效地降低HAP的发生率。

ICU患者分类管理也存在一定的局限性：1）需要投入更多人力、物力，需要医护人员的紧密合作，导致科室成本和管理难度上升。2）患者出现HAP到胸部X线及细菌学检查结果有一定的时间差，导致实施患者分类管理时间滞后，有可能在实施患者分类管理前已经导致病原菌扩散。3）ICU患者实施分类管理复杂，导致部分医护人员依从性低，有时不能完全遵照管理规定执行。尤其2）和3）的情况影响ICU患者分类管理降低HAP发生率的效果。在工作中如何改进ICU患者分类管理方案，提高医护人员依从性将是今后研究的方向。

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