磁共振成像在儿童腺样体肥大诊断中的应用价值
2013-06-11谭永明周治清何来昌
谭永明，周治清，何来昌
（南昌大学第一附属医院影像科，南昌 330006）
腺样体肥大（adenoid hypertrophy，AH）阻塞鼻腔后部及咽鼓管，引起鼻塞、打鼾、分泌性中耳炎、咽鼓管鼓室炎等［1］。 目前临床上尚缺乏有效地定量评估AH 的手段，造成AH 诊断的混乱。本文通过对临床和病理确诊的儿童AH 进行磁共振成像（MRI）测量，研究分析儿童AH 的影像定性、定量诊断，以便为今后临床对儿童AH 的早期确诊、手术指针、预后评估提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011 年9 月至2012 年9 月南昌大学第一附属医院收治的门诊或住院患者46 例，临床或X线片高度怀疑为鼻咽炎或腺样体肥大，男29 例，女17 例，年龄3～17 岁，平均年龄9.5 岁。 主要临床表现为头晕头痛、反复鼻塞流涕、反复咳嗽、中耳乳突炎、咽部疼痛、张口呼吸或呼吸困难、发育迟缓等。
按治疗或术后病理结果将46 例患者分为2组：1）研究组31 例为腺样体肥大患儿，男30 例，女1 例，平均年龄10.5 岁。其中鼻窦炎16 例（52%）；咽痛9 例（29%）；扁桃体肥大、颈部淋巴结肿大4 例（13%），1 例表现为反复肌痛及扁桃体肥大、颈部淋巴结肿大；高热惊厥1 例；经常疲乏、呼吸不畅或发育迟缓8 例（27%）；中耳炎15 例（48%），1 例表现为间断性两眼发直，1 例表现为反复流涕、流脓8 个月。31 例均经手术治疗治愈。2）其余15 例非腺样体肥大患儿设为对照组，男10 例，女5 例，平均年龄9.5 岁，主要以头晕头痛为主要症状就诊，其中鼻炎8 例（53%），头晕头痛5 例（33%），发作性左眼痛1例，自幼无听力1 例，手抖1 例。15 例均经对症治疗治愈。
1.2 检查方法
所有患者治疗前均行MRI 常规T1WI、T2WI I横轴位和矢状位扫描。 排除合并有外伤或鼻咽部肿瘤的患者，所有病例均无心脏起搏器、人工心脏瓣膜、幽闭恐怖症、体内金属异物等磁共振检查禁忌证，无心肺功能不全患者。
MR 设备及检查方法：德国西门子公司Trio Tim 3.0T 超导型MRI 系统，配备syngo MR 软件。梯度场强为33 T·m-1、 梯度切换率125 T·ms-1、8 通道体部相控阵线圈成像， 7 岁以下儿童检查前口服10%水合氯醛在睡眠状况下进行扫描。 受检者仰卧于检查床上，将头颈联合阵距线圈安置，以头足位进入主磁场。T1WI：TR/TE 250/12.46 ms；T2WI：TR／TE 4 000/99 ms。层厚5.0 mm，FOV 220 mm×220 mm，NEX：1，自由均匀呼吸，平均扫描时间为7 min。
1.3 图像处理及数据测量
由3 位有影像学诊断经验的放射科副主任医师在后处理工作站上分别读片进行MRI 图像评判，测量记录MRI 病灶鼻咽顶部增殖腺的厚度和鼻咽腔通气宽度，有分歧者最终商讨达成一致。 具体方法［1］如下： 1）选用SE 序列T1WI 正中矢状面图像作为测量平台（图1）；2）分别测量2 条径线的线段长度：N 线段为从蝶骨体与枕骨斜坡的软骨结合部后缘（a 点）至硬腭与软腭上缘交界处（c 点）的连线;A线段为过a 点沿枕骨斜坡下缘作一延长线L，取腺样体下缘最凸点作L 线的垂线;然后测出A、N 线段长度,计算出A/N 比率；3）在硬腭平面下缘1 cm 处测量软腭表面与腺样体表面之间的后气道间隙（PAS）宽度。
图1 SE 序列T1WI 正中矢状面
1.4 统计学方法
2 结果
46 例MRI 均表现为鼻咽顶后壁软组织增厚，鼻咽腔变窄，在T1WI 呈均匀、中等信号，在T2WI呈中等，稍高信号。
2组各测量指标比较见表1。 A／N 与PAS 的ROC 曲线分析显示： 以A/N 比值＞0.67、PAS＜6.5 mm作为MRI 诊断儿童腺样体肥大的临界值。
表1 2组各测量指标比较
研究组患儿手术标本外观：似半个剥皮桔子，鲜红色，厚度范围：15.451～19.937 mm，与术前MRI 测量相近；病理结果：淋巴组织增生，小血管增生，或者鳞状上皮增生伴淋巴细胞浸润（图2）。
图2 研究组手术标本HE 染色
3 讨论
3.1 儿童腺样体肥大的解剖、病理生理及临床表现
腺样体是在鼻咽部的淋巴组织，位于顶后壁中线处，又称鼻咽扁桃体。 腺样体外形似半个剥皮桔子,表面不平,有5～6 条前后方向的纵沟裂,在横断面上呈现波浪形，与咽壁间无纤维组织包膜,其表面覆以假复层纤毛柱状上皮［2］。 若腺样体肥大阻塞鼻腔后部及咽鼓管，会导致鼻塞、打鼾、分泌性中耳炎、咽鼓管鼓室炎等，以及长期呼吸困难、张口呼吸，引起腺样体面容。 病理上表现为纤毛柱状上皮转化为鳞状上皮，黏膜下淋巴细胞浸染，纤维组织肿胀、增厚，表现为慢性炎症改变。 咽扁桃体与淋巴结不一样，无淋巴穿流，其表面覆盖的淋巴样黏膜上皮具有免疫屏障作用，接触外来的抗原刺激而造成腺样体淋巴样组织的免疫反应，故幼小儿童的AV 切除必须十分慎重［3］。
儿童在正常生理发育过程中，5～6 岁时最大，厚度可达鼻咽腔宽度的1／2，以后逐渐萎缩，至15 岁左右时达成人状态，厚度占鼻咽腔的1／3。多数文献报告2～10 岁为生理性肥大，10 岁后逐渐萎缩、消失［4］。 鉴别诊断儿童生理性肥大还是病理性显著肥大一直是困扰临床医生手术与否的难题。 除要结合临床症状外，临床上还利用内镜检查，内镜检查虽然分辨率高、直接活检，但有广角效应，即使不太大的腺样体看来也比较大。 另外一方面由于儿童配合能力欠佳, 手法及器械检查往往难以得到满意的效果。 影像学检查克服这方面困难，可以矢状位、冠状位观察，除可明确与后鼻孔的关系，更有利于测量鼻咽部腔容积及径线，为临床提供手术诊断标准。
3.2 腺样体肥大的X 线诊断
X 线鼻咽侧位片经济实用、简便易行。 袁林秀［5］通过对108 例AH 患儿的拍摄鼻咽侧位X 线片，测量A／N比值、PAS值发现，A／N比值0.60 ～0.66、0.66～0.75、0.75 以上分别占13.9%、54.6%、31.5%；0～5 mm、6～11 mm、>12 mm 分别占33.3%、56.5%、10.2%，与手术病理结果高度一致。Major 等［6］研究表明鼻咽侧位片测量值与腺样体实际厚度有很好的关系。 在临床工作中，诊断腺样体肥大并不是根本目的，关键在于肥大的腺样体是否造成病理性损害并综合参考患儿年龄及症状是否反复等情况选择是否手术或保守治疗［7-8］。腺样体的三维结构在X 线鼻咽侧位片上显示为重叠的结构影，不能轴位成像等，对实际后鼻道气道阻塞情况、鼻咽隐窝的闭塞显示不良，因此经常会造成确诊延误的情况［6,9］。
