经口气管插管患者三种口腔护理方法的效果观察与安全性探讨

刘春香 韦涌初 祝立阳 黎冬梅 莫伟梅 林 琦

广西医科大学第三附属医院，广西 南宁 530031

经口气管插管患者三种口腔护理方法的效果观察与安全性探讨

刘春香 韦涌初 祝立阳 黎冬梅 莫伟梅 林 琦

广西医科大学第三附属医院，广西 南宁 530031

目的：探讨三种口腔护理方法对经口气管插管患者的口腔护理效果和安全性。方法：将符合入组的90例经口气管插管机械通气患者随机分为A、B、C三组，每组各30例。A组患者口腔用3%过氧化氢溶液棉球擦洗加生理盐水冲洗；B组只用生理盐水冲洗；C组按常规用生理盐水棉球擦洗，均每日2次。观察三组患者口咽部细菌数、口腔pH值和清洁度及口腔炎的发生率，以比较三种护理方法的效果和护理操作的安全性。结果：三种方法护理口腔后，三组口咽部细菌数均减少，以A组细菌数减少最明显；口腔pH值以A组升高最明显；口垢及口腔炎的发生率虽无差异，但口臭发生率有明显差异 （P＜0.05），且以A组最低。三组患者均无导管移位、脱落及误吸事件发生。结论：用3%过氧化氢溶液棉球擦洗＋生理盐水冲洗更能去除患者口咽部细菌，只要操作得当，经口气管插管患者的口腔护理是安全的。

经口气管插管；口腔护理；口咽部细菌数

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2008年3月至2011年5月收住在心胸外科的经口气管插管留置时间＞24h、无口腔疾病、特异性口腔感染疾患 （霉菌性疾病等）和肺部感染，且无口腔外伤的患者90例，随机分为A、B、C三组，每组30例，三组患者在年龄、性别等方面差异均无显著意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会审批，并对获得的患者资料保密。

1.2 口腔护理

1.2.1 方法 A组患者用3%过氧化氢溶液棉球擦洗＋生理盐水冲洗口腔；B组只用生理盐水冲洗；C组按常规用生理盐水棉球擦洗。每次进行口腔护理时，均由两名护士协同完成，每日2次。

1.2.2 护理操作程序 ①护士备齐用物，推车到患者床旁，向清醒患者说明口腔护理目的，以取得患者的配合。护士抬高床头30°～45°，协助患者头偏向一侧，辅助护士解开导管、牙垫上的胶布，记录导管距门齿刻度，检查口腔情况，昏迷患者用开口器辅助张口。②操作护士在口腔护理前、后分别将pH试纸放入患者口腔唾液中浸泡10s，然后取出与pH试纸块比对并记录。同时，在口腔护理前、后用无菌棉签擦拭患者口腔3遍，然后装入有5ml无菌生理盐水的无菌试管内，振荡后30min内送作细菌培养。③操作护士检测气囊压力，以确保气囊与气管壁密封，吸净口腔与呼吸道的分泌物。④辅助护士将气管导管及开口器推向口腔一侧，并将其固定好。A组：操作护士手持止血钳夹稳3%过氧化氢溶液棉球，按口腔护理操作规程擦洗牙龈、牙齿、口腔及舌面，然后再将气管导管及开口器推向口腔另侧，同法擦洗口腔，最后用生理盐水冲洗干净和用吸痰管吸净口腔内的残留液；B组：只用生理盐水冲洗；C组：按常规用生理盐水棉球擦洗。⑤操作全过程护士应严密观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧等异常情况，以确保患者生命安全和呼吸机正常工作。⑥操作护士再次检查导管刻度和检测气囊压力，确认无误后将导管移回口唇中央，更换牙垫、胶布，用石蜡油涂抹嘴唇。⑦口腔护理及采样均由固定护士实施操作，细菌培养及检测也由专人实施，每次都由两名护士协同完成，每日2次。

1.3 评价指标［3－4］患者插管期间，每日在口腔护理前、后监测口腔pH值和口咽部细菌采样培养各1次，且观察与记录有无口臭、口垢、血迹及口腔炎症，时间3～7d。目前评价口腔卫生状况的有主观指标 （如口腔清洁、无异味）和客观指标 （如口腔菌落计数和菌种鉴定）。本研究采用综合评价指标，即比较三组患者1周内口腔护理前、后口咽部细菌数、pH值和口腔清洁度和口腔炎的发生率。

1.3.1 细菌培养 在口腔护理前、后，对患者采用咽拭子取样作细菌培养。

1.3.2 pH值 在口腔护理前、后，将pH试纸放入患者唾液中浸泡10s，然后取出与pH试纸色块比较。

1.3.3 口腔清洁度 是以口腔无残渣异味，气管插管及牙垫周围无附着物，且固定气管插管及牙垫的胶布清洁者为口腔清洁度良好。

1.3.4 口腔炎 每次护理前后注意观察口腔黏膜有无破溃、出血、水肿、糜烂。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料用单因素方差分析、配对t检验和单样本t检验分析。计量资料采用配对χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 三种方法护理前、后口咽部细菌培养（表1）。

表1 三种方法护理前、后口咽部细菌数（cfu／平皿）

表1显示：患者口腔护理前、后细菌数的方差齐性分析各组总体方差均等，相伴概率分别为0.846和0.079（P＜0.05），差异有显著意义。采用配对t检验对各组患者口腔护理前、后口咽部细菌数进行比较，口腔护理后细菌数均减少，但以A组最明显。

2.2 三种方法护理前、后口腔的pH值（表2）。

表2 三种方法护理前、后口腔的pH值

表2显示：患者口腔护理前三组pH值总体方差均等，方差检验F＝0.378，相伴概率为0.686，说明三组间差异无显著意义。采用配对t检验对患者口腔护理前、后口腔pH值变化进行比较，三种方法护理后口腔pH值均升高，且差异有显著意义，但pH值均在正常6.6～7.1之间。结合均数及方差分析，认为A组升高最明显。

2.3 三种方法护理前、后口腔清洁度及口腔炎的发生率（表3）。表3显示：三组患者口腔护理前各组间口腔清洁度及口腔炎的发生率差异无显著意义；经口腔护理后三组间口臭发生率有明显差异，且以A组最低，而口垢及口腔炎的发生率差异无显著意义，这与观察时间短有关。

表3 三种方法护理前、后口腔清洁度及口腔炎的发生率比较例 （%）

3 讨论

3.1 做好经口气管插管机械通气患者口腔护理的重要性

经口气管插管机械通气后患者的口腔因处于持续开放状态，口腔黏膜干燥、唾液减少，加上口腔有气管插管和牙垫的阻碍，传统的口腔护理无法有效清除口腔内污物，再加上患者病情危重、机体抵抗力降低、口腔自净能力减弱、黏膜保护作用和pH值均下降等因素影响，为气管插管后口腔内细菌的繁殖及牙菌斑的聚积创造了条件，增加了口腔感染和并发症发生的机会［5－6］。所以，做好患者的口腔护理显得尤其重要。从本研究三种口腔护理后的数据表明，A组患者采用3%过氧化氢溶液棉球擦洗加生理盐水冲洗口腔，与B组只用生理盐水冲洗和C组的传统口腔护理方法进行比较，A组能明显有效地清除患者口腔中的污物和口咽部细菌的黏附，维持口腔正常pH值，并能有效地抑制细菌繁殖，从而减少口臭和口腔感染，预防VAP等感染性并发症的发生。

3.2 经口气管插管患者用不同口腔护理方法的效果 口腔护理的目的是清除口内牙菌斑、微生物和维持口腔pH值正常。本研究表1～3的统计数据已表明，A组经口气管插管患者先用3%过氧化氢溶液棉球擦洗口腔，是利用过氧化氢溶液在接触口腔内组织液、分泌物和痰液时，可释放出新生态氧，形成氧化作用很强的自由基即可杀灭细菌、病毒、芽胞和真菌的作用，并维持口腔pH值在正常范围内［7］，从而有效去除牙菌斑和清除口腔、牙缝及舌面上的污物及坏死组织，再加用生理盐水冲洗至干净。由于液体不断地循环流动、振荡与冲击，从而使附着的微生物脱落而随着冲洗液被吸出，达到更有效、更彻底地清除患者口腔、牙缝及舌面上的污物及坏死组织，并抑制细菌生长，大大减少口咽部的细菌数量，降低病菌沿气管导管进入下呼吸道的数量和几率。A组方法已证实了这一点。即A组患者在改善经口气管插管患者口腔清洁度和降低口腔感染发生率方面，特别是预防VAP方面明显优于B、C两组。

3.3 经口气管插管患者的口腔护理有脱管、移位甚至误吸的风险 经口气管插管患者的口腔护理具有一定难度与危险性。首先是导管和牙垫阻碍了护士对患者口腔状况的评估和护理操作，若护士操作前未向清醒患者说明目的，操作中出现患者不配合、躁动不安时，易发生气管导管脱管、移位甚至误吸的危险［8］。其次是护士对插管患者口腔护理干预的重要性认知不足，认为护理干预对改善患者的预后作用不大，加上护士又缺乏该项技能系统培训和应急事件处置能力差。再次是至今对气管插管患者的口腔护理国内尚无统一、认可的标准与指南，尽管各医院有各自的操作规范，但实施过程因不同护士又存在有差异等，上述多方因素对气管插管患者的口腔护理质量及其安全性均有影响。我们为防范口腔护理过程发生意外，操作前科主任、护士长组织科室护士进行专项技能培训和意外应急处置培训，要求护士加强对患者宣教指导，以取得患者配合。科室培训后再进行专项操作考核评价，最后选择4名护士从事此项护理操作，故本研究报道的90例患者无一例发生脱管、移位或误吸等意外情况。

随着医疗设备及抢救技术的快速发展，由于经口气管插管具有操作简捷、损伤小、排痰容易和并发症低等优点，因而已是临床抢救危重患者的首选措施［9－10］。因人口咽部有大量需氧和厌氧的正常菌群混杂生长，置管侵袭性操作破坏了上呼吸道屏障，改变了口腔内微环境，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射功能，加上导管和牙垫的阻碍和插管后口腔长期处于持续开放状态等原因，无法有效清洁口腔，牙菌斑大量聚积，因而增加了细菌繁殖和感染的机会［11－13］。研究表明［13］，积极有效的口腔护理干预可有效抑制牙菌斑形成，减少口咽部定植菌数量，从而使VAP的发生率降低33.3%。我们的研究体会：用3%过氧化氢溶液棉球擦洗＋生理盐水冲洗可有效去除口腔内的污物，减少口咽部细菌和病原菌进入下呼吸道，最终降低了VAP的发生率；尽管经口气管插管患者的口腔护理有一定的难度和危险性，但是，只要物品准备齐全、培训到位、操作得当和患者配合，经口气管插管患者的口腔护理还是安全的。

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Observation on the effect and exploration for the safety of the threemethods of nursing care for oral cavities of the patients w ith orotracheal intubation

Chun－xiang LIU，Yong－chu WEI，Li－yang ZHU，Dong－mei LI，Wei－meiMO，Qi LIN
（The Third Affiliated Hospital of GuangxiMedical University，Nanning，Guangxi530031）

ObjectiveTo explore the effect and safety of the threemethods of nursing care for oral cavities of the patients with orotracheal intubation.Methods Ninety patientswith orotracheal intubation formechanical ventilation whowere qualified for this study were randomly divided into three groups，Group A，Group B and Group C，30 patients in each group.The patients in Group A were washed with cotton balls soaked by 3%hydrogen peroxide solution and rinsed with normal saline；the patients in Group B were rinsed with normal saline alone；the patients in Group Cwerewashed conventionally with cotton balls soaked by normal saline.The oral care was conducted twice daily in each group.The bacterial number in pharyngo－oral cavities，the pH values，the clean degrees of oral cavities and the incidence of stomatitiswere observed comparing the effect and the safety of nursingmanipulation of these threemethods.Results After oral care in threeways，the bacterial number in pharyngo－oral cavities of the patients in all these three groups decreased，and the decrease in bacterial number in Group A wasmost significant.The oral pH values of the patients in Group A were found to risemostmarkedly.Although the incidence of oral filth and that of stomatitis did not show significant difference，the incidence of halitosis showed significant difference（P＜0.05）.The incidence of halitosis in the patients in Group A was lowest.In the three groups，the endotracheal tubeswere not found to have shifted or falling from tracheas，the polluted water was not sucked into the lungs of the patients.Conclusion Washing oral cavities with cotton balls soaked by 3%hydrogen peroxide solution plus rinsing with normal saline canmore effectively eliminate the bacteria in pharyngo－oral cavities of the patients.The nursing care for oral cavities of the patients with orotracheal intubation is safe provided if it is properly operated.

Orotracheal intubation；Nursing care for oral cavities；Bacteria numbers in pharyngo－oral cavities为经口气管插管患者实施口腔护理是保持口腔清洁和预防呼吸机相关性肺炎 （VAP）的有效措施，由于气管导管和牙垫的阻碍，经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题，至今仍未得到一致认可且规范的方法。研究提示［1］，67%下呼吸道细菌的培养菌株与口咽细菌培养的相同，且是引起VAP的重要原因。邓洁等［2］认为，对经口气管插管患者单用口腔擦洗或口腔冲洗是无法有效去除牙菌斑或对口咽部进行彻底清洁的。为此，自2008年3月至2011年5月我院心胸外科对经口气管插管呼吸机辅助呼吸的患者采用不同的口腔护理方法，并进行效果监测，旨在探索插管患者口腔护理的效果与安全性，以降低VAP的发生率和气管导管脱管、移位和患者误吸的风险。

R473.78

A

1007－8517（2013）17－0129－03

2013.07.11）

为南宁市科学研究与技术开发计划项目，编号：ZC200809C。

刘春香（1962－），女，湖南祁阳，本科，副主任护师。E－mail：weiliuchunxiang＠163.com