腹腔置管联合中药治疗肝硬化难治性腹水疗效观察

曹燕飞 高祥福 浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310000

腹腔置管联合中药治疗肝硬化难治性腹水疗效观察

曹燕飞 高祥福 浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310000

肝硬化难治性腹水 腹腔置管 益气健脾活血利水 中药

肝硬化难治性腹水也称抗利尿性腹水，单纯保肝、利尿治疗，疗效较差。该病属临床难治性疾病，容易发生自发性腹膜炎，肝肾综合征等严重并发症，预后较差。笔者采用腹腔置管联合益气健脾活血利水方治疗肝硬化难治性腹水，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年7月—2012年7月在我院确诊为肝硬化失代偿期合并难治性腹水患者共70例，按随机数字表法分成治疗组35例，男24例，女11例，平均年龄（50.72±13.21）岁；分级：child B分级20例，child C分级15例。对照组35例，男22例，女13例，平均年龄（48.64±12.17）岁；分级：child B分级22例，child C分级13例。两组性别、年龄、child分级差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 难治性腹水诊断均符合《内科学》第7版中肝硬化（第14章）所规定的诊断标准[1]:使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg∕d，呋塞米160mg∕d）而腹水仍无减退；利尿剂使用虽未达到最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者。排除有严重心肺功能不全者，近期有消化道出血者，严重凝血功能障碍者，癌性腹水及有门静脉血栓患者，置管前行常规腹腔穿刺排除自发性腹膜炎患者。

2 治疗方法

治疗组采用常规基础治疗加腹腔置管联合口服益气健脾活血利水方。①基础治疗包括利尿（速尿，安体舒通）、护肝（甘草酸二氨注射液），血清白蛋白低于30g∕L，均补白蛋白至30g∕L。②腹腔置管:在取得患者及家属同意后，嘱患者平卧位，取左侧髂前上棘及脐周连线外1∕3作为穿刺点，作常规消毒，铺洞巾。2%利多卡因针分层逐步行局部麻醉。穿刺针沿穿刺点进针，回抽有腹水后，置入导管，退出穿刺针，将沿导丝进入腹腔，退出导丝。用一次性无菌敷贴固定导管，外接一次性引流袋引流。第一次腹腔引流不超过800mL（速度为每半小时500～700mL），根据病情需要调整每日引流量及引流速度。③益气健脾活血利水方：茯苓、炒白术、益母草各15g，猪苓、泽泻、丹参、香附各12g，川芎、党参各30g，木香6g，大腹皮20g，黄芪40g。中药汤剂由本院中药房浓煎，1天1剂，早晚分次服用。对照组采用常规治疗加用腹腔置管放腹水治疗。常规治疗及腹腔置管方法同治疗组。

观察指标：观察两组治疗前、治疗后2周、治疗后4周血白蛋白、谷丙转氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）及腹围、24h尿量变化，对比两组在治疗期间的肝性脑病、腹腔感染、电解质紊乱发生率。所有血生化指标均为清晨空腹抽血。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[2]有效Ⅰ级：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性，24h尿量1500mL以上，肾功能、电解质正常，Child-Pugh评分提高＞2分；有效Ⅱ级：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%，24h尿量1000mL以上，肾功能、电解质基本正常，Child-Pugh评分提高＞1分；有效Ⅲ级：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少＜50%，24h尿量不足1000mL，肾功能基本正常，电解质轻度异常；无效：腹水、体质量、腹围、症状、辅助检查无改善或加重。

3.2 两组疗效比较 治疗组35例中有效Ⅰ级5例，有效Ⅱ级22例，有效Ⅲ级6例，无效2例，总有效率94.3%；对照组35例中有效Ⅰ级1例，有效Ⅱ级16例，有效Ⅲ级10例，无效8例，总有效率77.1%。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

3.3 两组临床及实验室指标改善情况 与治疗前比较，两组治疗后2周血清白蛋白缓慢上升，ALT、BUN下降，24h尿量增加，腹围减少，差异有统计学意义（P均＜0.05）。而治疗组治疗4周与治疗2周相比血清白蛋白明显上升，ALT、BUN进一步下降，24h尿量显著增加，腹围减少明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗4周与治疗2周比较血清白蛋白、ALT、BUN、24h尿量、腹围改变均不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗4周血清白蛋白上升明显高于对照组，ALT、BUN下降幅度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床及实验室指标比较（±s）

表1 两组临床及实验室指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗2周比较，△P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05

组别治疗组对照组n∕例35 治疗前治疗2周治疗4周35 治疗前治疗2周治疗4周白蛋白∕(g∕L) 24.62±2.17 29.37±3.17* 36.71±3.12*△▲25.83±1.87 28.45±2.14* 30.24±2.04* ALT∕(U∕L) 175.32±14.35 125.68±16.85* 68.28±13.72*△▲183.17±13.45 114.25±15.45* 123.24±12.89* BUN∕(mmol∕L) 13.72±5.47 11.47±6.58* 6.96±3.27*△▲12.68±6.24 11.42±5.32* 10.23±7.14*腹围∕cm 96.71±2.57 93.18±3.45* 90.23±2.96*△95.62±3.16 94.21±4.17* 93.70±2.81*尿量∕(mL∕24h) 717±236.71 1020±314.56* 1432±312.57*△725±211.72 1004±118.46* 1212±256.62*

3.4 并发症发生率 治疗组并发症发生率22.9%（肝性脑病1例，腹腔感染2例，电解质紊乱5例），对照组并发症发生率57.1%（肝性脑病4例，腹腔感染3例，电解质紊乱13例）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

晚期肝硬化和严重水钠潴留患者可进展为难治性腹水，其腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，导致机体的高动力循环，有效血容量下降，继而激活交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加，水钠潴留。2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水指南将反复腹腔穿刺大量放腹水（Larger-volume paracentesis，LVP）作为难治性腹水的一线治疗方案[3]。但反复穿刺大量快速放腹水，患者痛苦大，而且易造成腹腔感染，水电解质紊乱，从而诱发自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。腹腔置管后，可缓慢平稳引流腹水，减少其并发症的发生，近来国内外均有学者发现大量慢速放腹水后血管阻力降低，肾素、血管紧张素水平较前明显下降。腹腔积液的大量减少可减少腹压增加时对血管的压迫，使肾小球率过滤增加，尿量增加[4-5]，但反复放腹水并不能阻止腹水的生成。

肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴。肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾；脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，久病累及于肾，湿浊不化，阻滞气机，水湿不能转输以排泄体外，从而出现气滞、血瘀，水停腹中。该病易反复，常伴有许多兼夹症和并发症，预后一般较差。中医治疗将扶正与祛邪有机结合，攻补兼施，使脾运得健，血脉通畅，水湿分消。中药方中党参、白术、黄芪以健脾为主，黄芪不但能健脾益气以治本，又能消肿利湿而治标。木香、香附理气健脾，茯苓、泽泻、猪苓、大腹皮利水消肿，丹参、川芎、益母草活血化瘀，益母草兼有利尿消肿之功效。研究表明，丹参具有促进肝细胞增殖，提高肝细胞内总蛋白生成量，改善肝纤维化的作用。茯苓能刺激网状系统免疫功能达到保肝作用[6]。黄芪具有保护肝细胞粗面内质网，增加细胞内DNA含量，抑制糖核酸酶活性，从而促进蛋白合成[7]。白术能升高白蛋白，纠正白球比例，有明显而持久的利尿作用[8]。本组结果显示，治疗组提高血白蛋白，增加尿量，减少腹水，减少并发症等均明显优于对照组，而且随着疗程增加，疗效更为明显。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：455.

［2］中国中西医结合学会消化疾病专业委员会.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（9）：1171-1174.

［3］European Association for the Study of the Liver.EASL clincal practice guidelines on the managenment of ascites，spontaneons bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53（3）:397-417.

［4］Sussman AN，Boyer TD.Management of refractory asscites and hepatorenal syndrome［J］.Curr Gasteroenterol Rep，2011，13（1）:17-25.

［5］Alessandria C，Elia C，Mezzabotta L，et al，Prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhosis: standard vs halfalbumin doses.A prospective，randomized，unblinded pilot study［J］.Dig Liver Dis，2011，43（11）:881-886.

［6］夏瑾瑜，李泽望.中草药护肝作用机理的研究概况［J］.中西医结合肝病杂志，1994，4（4）：51-52.

［7］薛爱荣.黄芪注射液联合阿拓莫兰治疗肝硬化50例［J］.中西医结合肝病杂志，2002，12（3）：129-180.

［8］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴［M］.北京：中国中医药出版社，1998：8.

2012-08-27