单侧经皮穿刺近椎体中线椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折28例

吴忠伟 何登伟 任少军 朱科军 李松强 陈 剑

浙江省丽水市中心医院脊柱外科 丽水 323000

单侧经皮穿刺近椎体中线椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折28例

吴忠伟 何登伟 任少军 朱科军 李松强 陈 剑

浙江省丽水市中心医院脊柱外科 丽水 323000

脊柱骨折 骨质疏松 单侧经皮穿刺近椎体中线椎体后凸成形术

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：09-814.

［2］Karlsson J，Arnarson H，Sigurjónsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1986，106（1）：8-11.

［3］Spencer EE Jr.Treatment of grade III acromioclavicular joint injuries:asystematic review［J］.Clin Orthop RelatRes，2007，（455）：38-44.

我科自2009年10月—2012年1月采用经皮穿刺近椎体中线椎体后凸成形术治疗老年患者骨质疏松性椎体压缩性骨折28例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组28例中男10例，女18例；年龄65～83岁，平均70.1岁；病程1天～3周。主要症状为胸、腰背部疼痛，脊柱正侧位片、MR及CT三维重建均显示椎体压缩性骨折，排除有脊髓压迫症及严重心肺功能不全不能耐受手术的患者。骨密度显示存在中重度的骨质疏松症。骨折累及的椎体：其中胸7及胸8椎体各2个，胸9椎体1个，胸10、11、12椎体各3个，腰1及腰3椎体各5个，腰2椎体3个，腰4椎体1个。

2 治疗方法

患者取俯卧位，腹部垫空。常规消毒腰背部术野，铺无菌巾单。“C”臂机正侧位透视下定位，局部麻醉后，在伤椎右侧（或左侧）椎弓根投影相当于“2点（左侧在11点）”处尖刀片切一小口约0.5cm，穿刺针穿刺进入椎弓根，在椎弓根与椎体后缘交界处，尽量加大穿刺针的水平面角，改变原有穿刺方向，以期在侧位透视证实针尖位于椎体前1/3时，正位透视时针尖近椎体中线，达到穿刺要求后，抽出穿刺针内芯，将球囊置入椎体内，C臂机透视下缓慢注入碘普罗胺造影，将塌陷的椎体抬高，压力为12atm。见椎体后凸畸形明显纠正后，抽出造影剂，取出球囊，注入呈牙膏状态骨水泥约5～7mL，“C”臂机监测见充填满意，骨水泥无渗漏。骨水泥硬化后，退出工作管道。碘伏消毒皮肤后盖敷贴。

手术后回病房平卧24h，允许患者自由翻身，第二天患者可在佩戴腰部支具下地行走，嘱患者早期避免过度弯腰及下蹲。术后予以积极抗骨质疏松治疗。

观察指标：测定术前，术后3天，术后6个月及术后12个月所有患者疼痛视觉类比评分（visual ana⁃logue scale，VAS）、活动能力评分（行动无明显困难1分，行走有困难需帮助2分，需使用轮椅或只能坐起3分，被迫卧床4分）和伤椎Cobb角。

统计学方法：计量资料采用t检验。

3 治疗结果

本组28例患者手术均取得成功，手术时间23～38min，出血量少许（2～8mL），椎体内骨水泥注入量5～7mL，所有患者均无切口感染，骨水泥渗漏神经，脊髓损伤及肺栓塞等并发症发生。患者术后3天、6个月及12个月VAS评分及活动能力评分都有明显改善，伤椎Cobb角得到明显纠正，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月及12个月VAS评分和活动能力评分以及伤椎Cobb角与术后3天比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 28例治疗前后VSA评分、活动能力评分及Cobb角比较（±s） 分

表1 28例治疗前后VSA评分、活动能力评分及Cobb角比较（±s） 分

注：与术前比较，*P＜0.05

时 间VAS评分 活动能力评分 伤椎Cobb角术前术后3天术后6个月术后12个月8.21±1.21 2.53±1.36* 2.65±1.31* 2.55±1.37* 2.4±0.5 1.3±0.3* 1.2±0.4* 1.1±0.4* 25.50±5.33 11.52±3.13* 11.63±3.10* 11.65±3.15*

4 讨论

老年患者慢性腰背痛除了与骨质疏松症相关外，脊柱椎体压缩性骨折后，往往伴有椎体前柱高度的丢失，进而形成不同程度的后凸畸形，改变了脊椎正常负重力线，引起腰背疼痛。正常情况下，人体2/3的重量通过椎体负重，双侧关节突等后方结构只承重1/3的重量。在存在脊柱后凸畸形情况下，椎体压缩性骨折愈合后伤椎的负重明显增加，不但会引起临椎及韧带肌肉退变，同时持续负重会逐渐加重椎体的塌陷及后凸畸形，形成恶性循环，疼痛大多位于凸点的顶端，仰卧时可加重疼痛症状，因而影响患者的平卧[1-2]。持续慢性腰背痛，严重干扰患者正常生活质量及身心健康[3]。

传统单侧后凸成形术经单侧椎弓根向伤椎灌注骨水泥，明显加强了伤椎该侧刚性。由于骨水泥向对侧弥散较少，伤椎的另一半椎体的刚性增加不多。在负重情况下，脊柱容易向非手术侧侧向弯曲，进而造成椎体侧凸畸形，中远期患者出现腰背痛的机率明显增大。经双侧椎弓根后凸成形术，虽然能很好恢复伤椎整体的刚性，但手术时间延长，医患双方承受的辐射量明显增加，况且一只球囊并不适合经双侧椎弓根两次扩张成形，如术中应用两个球囊，则患者医疗费用明显增加。经皮单侧过中线椎体后凸成形术，术中使球囊尽量在伤椎椎体前中部扩张，抬高前方塌陷的终板，恢复前柱高度，减少后凸角度，恢复脊柱原有的承重力线。本组治疗后患者腰背痛明显缓解，伤椎后凸畸形得到明显纠正，中远期随访也未见腰背痛复发。

术中行经椎弓根穿刺时加大向内侧成角，容易引起穿刺进入椎管内，会加大损伤神经根及硬脊膜的可能性。大角度穿刺的技巧是术中透视下侧位片见穿刺针到达椎体后缘，正位片穿刺针紧贴椎弓根内侧壁（不能穿透内侧壁），加大向内侧成角进针。骨质疏松患者的胸腰段椎弓根相对于直径3.5mm的穿刺针是很宽松的，加大向内侧成角进针，一般不会造成椎弓根外侧壁骨折。球囊扩张压力需大并维持3～5min，使得扩张压缩周围松质骨形成的空腔相对稳定（以免取出球囊后空腔再次塌陷）后再灌注骨水泥。松质骨内空腔已形成，因而灌注过程无需较大压力，骨水泥可在较稠的条件下灌注，既填实骨空腔，恢复椎体的刚性，又减少骨水泥渗漏机会。

术后允许患者早期佩戴腰部支具下地行走，避免过度弯腰及下蹲。对于骨质疏松的治疗需贯彻全面、规律和系统的原则［4］。既要坚持抗骨质疏松药物，同时也要指导患者合理饮食及健康的生活方式。

参考文献

［1］TsutsuiS，Pawelek JB，Bastrom TP，etal.Do discs"open"an⁃teriorly with posterior only correction of scheuermann's ky⁃phosis［J］.Spine，2011，24（2）：213-215.

［2］Chen ZQ.The risk and avoidance of spinalosteotomy for tho⁃racic/lumbar kyphosis［J］.ZhonghuaWai Ke Za Zhi，2010，48（22）:1689-1690.

［3］Sato T，Yamaguchi S，Ozawa S，etal.Is laparoscopic surgery a contraindication in patientswith severe senile kyphosis［J］. Hepatogastroenterology，2010，57（102-103）:1095-1098.

［4］高培君，周建烈.骨质疏松性骨折后预防再骨折的研究进展［J］.中国骨质疏松杂志，2006，12（2）:210-214.

收稿日期：2012-08-06

2012-09-17