MELD-Na评分对判断HBV相关慢性肝衰竭患者预后的意义

张国栋 白留江 徐伟锋

慢性肝功能衰竭是各种原因肝硬化患者的终末期表现，病情重，疾病进展快，病死率高，准确评估此类患者的预后在临床上非常重要。我国是慢性乙型肝炎大国，大多数慢性肝功能衰竭与HBV感染相关。顽固性腹水和肝肾综合征是终末期肝病严重并发症。在终末期肝病患者中急性肾损伤的发生较肝肾综合征早，如果急性肾损伤不能得到有效纠正，将迅速发生肝肾综合征［1］。笔者使用 MELD-Na评分系统分析HBV相关慢性肝衰竭患者随访6个月中顽固性腹水、急性肾损伤的发生情况及死亡情况，从而研究MELD-Na评分对判断慢性肝衰竭患者预后的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月到2012年6月，在中国平煤神马医疗集团总医院住院治疗的HBV相关慢性肝功能衰竭患者125例，男83例，女42例，年龄29～75岁，平均(43.2±13.1)岁，所有患者符合2006年中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》［2］诊断标准，排除原发性肝癌患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者均采用核苷类似物抗病毒治疗，及补充白蛋白、血浆等对症、支持治疗。

1.2.2 观察指标 患者入院当天或第二天完成总胆红素、血肌酐、血清钠离子浓度、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)等指标测定。记录随访6个月期间视病情变化复查腹部超声、肾功能、尿量等指标。使用美国BeckmanCoulter CX5 PRO生化分析仪系统及其配套试剂检测血生化学指标。

1.2.3 MELD-Na计算公式 MELD-Na分值=MELD分值+1.59 ×［135-血清钠离子浓度(mmol/L)］［3］。其中 MELD 分值=9.6× ln［血肌酐(mg/dl)］+3.8× ln［总胆红素(mg/dl)］+11.2×ln(凝血酶原时间国际标准化比值)+6.4×病因(胆汁瘀积性或酒精性肝硬化为0，其他原因为1)，在本研究中病因值均为1。血清钠离子浓度＞135 mmol/L者按135 mmol/L计算;＜120 mmol/L者按120 mmol/L计算;其他数值按实际值计算。

1.2.4 研究方法 依据MELD-Na分值将125例患者分为≤20分、20～35分、≥35分三组并统计各组患者随访6个月内发生顽固性腹水、急性肾损伤例数及百分比和各组患者随访6个月内死亡数及死亡率(排除非肝病原因死亡者)，用统计学方法分析上述指标各组间差异。顽固性腹水符合2010年欧洲肝脏研究协会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南》［4］。急性肾损伤诊断符合:肾功能在48 h内迅速减退，血清肌酐绝对值升高＞26.4 μmol/L或较基础值升高≥50%，或尿量＜0.5 ml/(kg·h)超过6 h。与2005年荷兰阿姆斯特丹会议修订的急性肾损伤诊断标准一致［1］。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者顽固性腹水及急性肾损伤的发生均随MELD-Na分值增高而增多，各组间比较差异均有统计学意义。(见表1)

表1 各组MELD-Na分值患者并发症发生情况(n，%)

2.2 在随访期6个月中，HBV相关慢性肝衰竭患者死亡数随MELD-Na分值增高而增多，各组间比较差异有统计学意义。(见表2)。MELD-Na评分能够较好的预测HBV相关慢性肝衰竭患者6个月预后。

表2 各组MELD-Na分值患者随访6个月预后情况(n，%)

3 讨论

慢性肝衰竭患者病情复杂，预测其预后较困难。MELD评分系统是2000年由Malinchoc等提出的预测肝病预后的模型并得到广泛应用，但MELD评分并不能准确预测患者的死亡率。因终末期肝病患者常合并低钠血症，2006年Biggins等［3］提出了血清钠离子浓度与 MELD的联合评分系统(MELD-Na)，并被研究证实较MELD评分提高了预测晚期肝病患者短期预后的准确性［5，6］。

顽固性腹水是HBV相关慢性肝衰竭患者常见并发症之一，常由血浆胶体渗透压降低、水钠潴留等因素引起。急性肾损伤也是HBV相关慢性肝衰竭患者常见并发症之一，如果不能得到有效纠正，将迅速演变为肝肾综合征直至导致患者死亡，进展性血管扩张是急性肾损伤发生的关键因素。血清肌酐和尿量是诊断急性肾损伤可靠的指标，但需持续监测方能得出诊断，因此寻找早期预测顽固性腹水和急性肾损伤发生的指标显得非常重要。在本研究中MELD-Na评分分值越高，HBV相关慢性肝衰竭患者患者发生顽固性腹水、急性肾损伤的机率越大，两者呈正相关，各组间比较差异有统计学意义。与相关研究结果一致［7］。提示在入院时对患者进行MELDNa评分能较好的预测此类患者顽固性腹水、急性肾损伤的发生，并可及时采取干预措施。

本研究中，MELD-Na评分分值越高，6个月内HBV相关慢性肝衰竭患者患者死亡的机率越大，各组间比较差异有统计学意义，提示MELD-Na评分可较准确的预测此类患者6个月内死亡事件的发生，与相关研究［5］结果一致。

综上所述，MELD-Na评分对预测HBV相关慢性肝衰竭患者顽固性腹水及急性肾损伤等严重并发症的发生、死亡率均有意义，在临床中可加以应用，但尚需进一步扩大样本量进行验证。

［1］Garcia-Tsao G，Parikh CR，Viola A.Acute kidney injury in cirrhosis.Hepatology，2008，48(6):2064-2077.

［2］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14(09):643-646.

［3］Biggins SW，Kim ER，Terrault NA，et al.Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD.Gastroenterology，2006，130(6):1652-1660.

［4］Gines P，Angeli P，Lenz K，et al.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis.Journal of Hepatology，2010，53(3):397-417.

［5］张俊勇，秦成勇，贾继东，等.肝硬化患者血清钠特点及含钠终末期肝病模型对预后的判断价值.中华肝脏病杂志，2012，20(2):108-111.

［6］Hsu CY，Lin HC，Huang YH，et al.Comparison of the model for end-stage liver disease(MELD)，MELD-Na and MELDNa for outcome prediction in patients with acute decompensated hepatitis.Digestive and liver disease，2010，42(2):137-142.

［7］Choi PC，Kim HJ，Choi WH，et al.Model for end-stage liver disease，model for end-stage liver disease-sodium and Child-Turcotte-Pugh scores over time for the prediction of complications of liver cirrhosis.Liver International，2009，29(2):221-226.