前臂内瘘首次穿刺两种方法的比较

汤建明

良好的血管通路是维持性血液透析患者治疗的基本保证, 是患者赖以生存的生命线［1］。自体动静脉内瘘具有能够反复穿刺, 使用时间长, 并发症少的特点, 是目前维持性血透患者最理想的选择［2］。如何延长内瘘使用寿命, 减少并发症的发生与新瘘的正确使用有密切的关系［3］。本血液净化中心近2年来观察了一组患者穿刺动静脉内瘘新瘘时, 选择肘正中静脉作为动脉出路, 与传统穿刺新瘘的方法进行了比较,结果显示其穿刺成功率高, 并发症少, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月～2011年8月在本院血液净化中心行动静脉内瘘术并首次使用内瘘的维持性血液透析患者48例。其原发病为慢性肾炎30例, 糖尿病肾病6例,高血压肾病8例, 多囊肾4例。将其分成两组:对照组24例,实验组24例, 两组患者的性别、年龄、原发疾病等基线资料的比较差异无统计学意义, 具有可比性。前臂内瘘吻合方式均为经典的头静脉一桡动脉端侧吻合；穿刺时间为内瘘术后4周功能良好, 多普勒超声检测瘘口血流量>600ml/min。

1.2 方法 两组患者内瘘均由一有熟练穿刺技术的责任护士固定穿刺, 穿刺针均采用16G透析专用穿刺针。两组患者透析方式均2～3次/周, 4～4.5 h/次, 采用Dilog+贝朗透析机,百特CT190G透析器, 标准碳酸氢盐透析液, 透析液流量500 ml/min, 均采用低分子肝素个体化体抗凝。对照组选择瘘口近侧>3cm处头静脉离心方向穿刺作为动脉, 静脉回路选择非瘘侧任意静脉；实验组选择内瘘侧肘正中静脉离心方向穿刺作为动脉, 静脉回路选择非瘘侧任意静脉。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者动脉穿刺一次成功率、皮下血肿发生率、血流量充足率；随访两组在2年内动静脉内瘘并发症的发生率, 包括动脉瘤(直径>15mm)、内瘘狭窄、内瘘堵塞。皮下血肿是指穿刺时出现皮下淤血形成肿块［4］；血流量充足是指透析时血流量达到180 ml/min；动脉瘤表现为穿刺点附近血管明显扩张, 局部隆起呈瘤样［5］；内瘘狭窄表现为血流量不足, 或较原来减少, 动脉穿刺针出现吸壁现象, 瘘口处听诊有非连续性收缩期粗糙及高调的血管杂音, 多普勒超声确诊［6］；内瘘堵塞表现为瘘口处搏动、震颤及杂音完全消失［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内瘘穿刺一次成功率、皮下血肿发生率、血流量充足率的比较，见表1。

2.2 两组患者在2年内动静脉内瘘并发症的发生率的比较，见表2。

表2 2年内动静脉内瘘并发症的发生率［n(%)］

3 讨论

在动静脉内瘘使用过程中, 正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素, 不适当的穿刺引起血肿常导致血管内膜的损伤, 激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子,刺激血管平滑肌细胞增生, 移位至内膜, 引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积, 引起静脉栓塞和狭窄, 最终导致血管通路丧失功能［7］。新瘘第一次穿刺时, 因吻合口血管壁相对较薄而脆, 且距吻合口越近血流冲击力就越大, 穿刺时容易形成血肿［8］。且压迫止血时易导致局部渗血, 造成血管及其周围组织纤维化, 导致血栓形成而引起内瘘狭窄［9］。一般前臂内瘘首次穿刺时, 选择瘘口近侧>3cm处头静脉离心方向穿刺作为动脉, 其操作要求高, 且易形成血肿。林惠凤等认为首次穿刺时暂时选择在肘正中静脉或贵要静脉离心方向穿刺作动脉, 这样动脉血肿的发生概率就会减小［8］。肘正中静脉位于肘前, 连接头静脉和贵要静脉, 接受前臂正中静脉［10］,且表浅、易见, 其远离瘘口, 且血液来自内瘘和其它血管。选择肘正中静脉作为动脉出路具有可行性。实践证明前臂内瘘首次穿刺时, 采用肘正中静脉作为动脉出路, 穿刺成功率高, 血流量达到180 ml/min, 且压迫时未发生血肿, 并发症少,值得临床推广。

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