强化降压联合强化降脂治疗对冠心病患者心血管不良事件的影响

珠勒皮亚·司马义 陈玉岚 布海力且木·买买提

(新疆医科大学第一附属医院高血压科，新疆 乌鲁木齐 830054)

高脂血症和高血压是普遍认为的冠心病危险因素〔1〕，近些年来研发了多种降压药物和降脂药物，不仅能有效降低血压或血脂，还能够有效降低心血管疾病的风险〔2，3〕。然而，尽管对于冠心病高危人群进行多药联合治疗，冠心病的发病率以及新发心血管事件的发生率仍居高不下〔3，4〕。冠脉造影证实存在至少一支主要冠脉血管狭窄≥75%的患者中，心血管事件的发生率约为62.8/1 000人年，这一比例明显高于日本的普通人群〔3〕。最近几项临床研究显示强化降低低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平可进一步降低冠心病事件的发生风险。一些临床用药指南同样推荐在冠心病高风险患者中强化降压治疗以降低心血管事件的发生风险〔5～7〕。然而目前尚缺乏证据证明我国冠心病人群能够从强化降压和强化降脂的联合治疗中获益。本研究旨在探讨强化降压联合强化降低LDL-C水平在冠心病患者中的有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2009年1月至2010年1月我科收治的原发性高血压合并高脂血症患者，冠脉存在严重狭窄病变。根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)标准〔6〕，冠脉严重狭窄定义为:由冠脉造影证实存在至少一支主要冠状动脉(直径≥2.5 mm)狭窄≥75%。原发性高血压:排除继发性高血压因素，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。高脂血症:LDL-C＞3.4 mmol/L。排除标准:心源性休克、严重感染、恶性肿瘤、预期生存期＜1年者、家族性高脂血症病史者、常规治疗未控制的高血压患者(SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg)及或常规治疗未控制的高脂血症患者(LDLC ＞4.7 mmol/L)。

1.2 分组 所有入院患者随机分为常规治疗组和强化治疗组。常规治疗组降压标准〔3，6〕:SBP ＜140 mmHg且 DBP ＜90 mmHg;降脂标准:LDL-C＜2.6 mmol/L。强化治疗组降压标准〔3，6〕:SBP ＜ 120 mmHg 且 DBP ＜ 80 mmHg;降 脂 标 准:LDL-C＜2.1 mmol/L;降压药物需包括血管紧张素受体拮抗剂类(ARBs)如下一种:缬沙坦、氯沙坦或厄贝沙坦与氢氯噻嗪合用;降脂药物需包括如下一种:瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或辛伐他汀。

1.3 方法 收集一般信息、临床合并疾病、血压、脉搏、血脂各项指标、用药方案等，比较组间差异。患者入院后6个月和12个月由经课题组训练合格人员以电话形式进行系统随访;如入选患者有再次入院记录，收集入院资料，死亡病人由专人收集死亡记录。主要终点事件包括:死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中(出血或缺血)和再次血运重建(CABG或PCI);次要终点包括:再次心源性入院、不稳定性心绞痛、急性左心衰或短暂性脑缺血发作。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料两组间比较采用χ2检验或 Fisher精确概率法;计量资料用表示，组间比较采用连续变量双侧t检验。

2 结果

2.1 一般资料 共入选249例患者，常规治疗组127例，强化治疗组122例。两组间基线资料:年龄、性别、体重指数、吸烟、糖尿病、临床合并疾病、SBP、DBP、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇和甘油三酯等均无统计学差异。见表1。

2.2 用药情况 降脂药物中阿托伐他汀的基线处方率最高，且这一比例在12个月随访时呈上升趋势。ARBs类降压药物中，强化降压组患者倾向使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪。见表2。

2.3 组间血压及LDL-C水平变化比较 与常规治疗组相比，强化治疗组患者随访6个月和12个月的SBP明显更低〔(121.2±13.8)vs(125.1 ±14.1)mmHg，P=0.026;(118.9 ±13.2)vs(124.8 ±13.1)mmHg，P=0.008〕;强化治疗组患者随访12个月的 DBP明显低于常规治疗组〔(68.8±7.8)vs(71.6±7.4)mmHg，P=0.01〕。强化治疗组患者随访6个月和12个月的LDL-C水平明显低于常规治疗组〔(2.16±0.18)vs(2.40±0.16)mmol/L，P=0.002;(2.32 ±0.09)vs(1.96±0.11)mmol/L，P=0.000〕。

表1 一般临床资料比较

表1 一般临床资料比较

PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术

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表2 两组间用药方案比较〔n(%)〕

2.4 12个月随访终点事件 入院患者均于12个月进行随访，共随访成功224例，常规治疗组114例，其中自行停药或换用非研究药物而自动退出研究者5例，未完成随访者8例;强化治疗组110例，自行停药或换用非研究药物而自动退出研究者6例，未完成随访者6例;其中主要终点及差异均无统计学差异。见表3。

表3 两组间12个月随访结果比较〔n(%)〕

3 讨论

几项欧洲临床研究及荟萃分析显示，与常规治疗患者相比，强化降低LDL-C可以降低冠心病患者发病率和濒死率，有临床指南推荐冠心病患者LDL-C的控制标准为＜70 mg/dl(1.81 mmol/L)〔2，8～10〕。有研究者用血管内超声评估强化降脂治疗前后冠脉病变情况，急性冠脉综合征患者接受强化降脂治疗，可明显缩减斑块〔8〕。

对于高血压患者，最近的临床指南推荐在冠心病高危人群中更低的降压标准。如2009年指南〔8〕推荐对于糖尿病、慢性肾功能不全和陈旧性心肌梗死的病人，血压应控制 ＜130/80 mmHg，但该共识缺乏随机对照临床研究证据支持，且近年来越来越多病例对照研究显示，强化降压治疗并不能给肾功能不全和老年高血压患者带来更多获益〔4，10〕。2012年国际高血压指南及我国高血压最新指南推荐，对于慢性肾功能不全和老年高血压患者，降压目标值提高至150/90 mmHg，而对于糖尿病、陈旧性心肌梗死等患者仍需强化降压〔11〕。

本研究提示冠心病患者并不能从强化降压联合强化降脂药物治疗方案中获益。同时观察到，与常规治疗者相比，接受强化控制血压、血脂的患者12个月的心血管事件有增加的趋势。最近一项在日本进行临床随机对照研究得到与本研究类似结果〔12〕，这提示对于多致病因素、慢性疾病的控制，在强调控制危险因素，制定单项危险因素控制标准的同时，应着眼于患者的长期预后，进一步探讨控制多因素的多药联合方案的有效性和安全性。

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