三维适形放疗加后装放疗联合TP化疗治疗局部晚期宫颈癌80例

黄升武 邓柑雀 李玉梅 黄广优 陈坚贤

(百色市人民医院肿瘤科，广西 百色 533000)

宫颈癌是临床上常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率居女性生殖器官恶性肿瘤的首位〔1〕。以往多采用体外照射结合近距离腔内后装治疗中晚期宫颈癌，但临床疗效一般，且近期和远期放射性毒副反应比较明显，严重影响患者的生存质量〔2〕。近年来，临床上采用三维适形放射治疗(3DCRT)中晚期肿瘤，不仅可提高射线集中照射肿瘤组织的准确性，而且在三维方向上使放射剂量与靶区保持一致，可以获得比较好的临床疗效和较轻的毒副反应〔3，4〕。本文分析采用3DCRT加后装放疗联合诱导化疗治疗局部晚期老年宫颈癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年3月至2009年7月我院收治的局部晚期老年宫颈癌患者160例，年龄61～76〔平均(65.6±2.8)〕岁，均经组织病理学检查证实。组织病理类型:鳞癌137例，腺癌8例，腺鳞癌15例;卡氏功能状态评分(KPS)≥70分。入选标准:根据国际妇产科协会分期标准均为Ⅱb～Ⅳ期;局部癌症最大直径4 cm。所有患者心肺功能、肝肾功能良好。无其他恶性肿瘤病史。在征求患者同意下，随机将患者分为研究组和对照组各80例，两组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用单纯同期化疗，研究组采用诱导化疗+同期化疗+3DCRT加后装放疗。①诱导化疗:多西紫杉醇75 mg/m2，静滴，1 次/d;顺铂75 mg/m2，静滴，1 次/d，21 d重复1次。使用前1 d给予地塞米松16 mg/d口服，连用3～5 d，预防水钠潴留;顺铂采用一次性大剂量输注给药方法，给药前1 d开始水化处理，水化3 d，应用顺铂前后分别给予碳酸氢钠碱化尿液，用顺铂后给予甘露醇和呋塞米强迫利尿以护肾。所有患者均化疗2个周期以上。②同期化疗:顺铂每周40 mg/m2，于放疗后第1周开始用药，均于每周二给药，静滴顺铂后才放疗，至少完成4 w以上。对照组同期化疗与研究组相同。③30CRT加后装放疗:使用真空体模固定患者体位，行螺旋CT扫描定位，将扫描图像进行数字化处理行三维图像重建，由放疗医师和CT诊断医师共同勾画肿瘤的靶区，将整个子宫、宫颈、上1/3阴道、盆腔淋巴结区域作为临床靶区(CTV)，将CTV基础向外扩1～2 cm作为计划放疗靶区(PTV)，设4～6个照射野照射。用90%等剂量线包绕95%PTV作为处方剂量线，分割剂量为2 Gy/次，5次/w，外照总量为45～50 GY。放疗30 Gy后开始进行后装治疗，使用WD-HDR18型192Ir后装治疗机进行腔内治疗，根据患者两侧阴道深度、子宫腔深度以及宫颈口外生性肿瘤体积大小等情况、施源器的大小配置进行相应调整，使用大小适宜的纱布条对前后阴道进行填塞，使用X线模拟定位机进行定位，使放疗剂量分布呈鸭梨型，进行1次/w腔内后装放疗，后装放疗当日不进行体外放疗，后装总剂量48～60 Gy/8～10 F。治疗期间根据患者的肿瘤退缩情况，适当进行放疗靶区调整，若出现局部宫旁明显残留，外照射可缩小野对准肿瘤推量至60 Gy。4 w为1个疗程，治疗3个疗程。

1.2.2 观察指标及评价标准 治疗结束后3个月观察两组的疗效，同时随访调查两组1、2、3年的局部控制率和生存率及毒副反应情况。临床疗效评价标准〔5〕:原病灶部位放疗结束后半年内出现病灶视为局部未得到有效控制，若超过6个月局部出现新病灶则视为肿瘤复发。参照WHO关于实体瘤疗效评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)以及肿瘤进展(PD)，以上情况维持4 w以上。有效=CR+PR。毒副反应参照放射肿瘤协作组织(RTOG)制定的放射治疗毒性分级标准分为Ⅰ～Ⅳ级。患者的生存期是指从放疗结束后开始计算至最后一次随访或者死亡这段时间。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件，计数资料以百分率表示，结果比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 研究组CR 38例(10.3%)，PR 36例(25.4%)，SD 4例(56.3%)，PD 2例(7.9%)，有效74例，有效率92.5%;对照组CR 24例(11.9%)，PR 34例(26.2%)，SD 14例(55.6%)，PD 8例(6.3%)，有效58例，有效率72.5%，两组各疗效构成比差异显著(χ2=12.374，P=0.006)，且研究组总有效率高于对照组(χ2=11.082，P=0.001)。

2.2 两组1、2、3年局部控制率和生存率比较 见表1。

2.3 两组毒副反应情况比较 研究组发生胃肠道反应Ⅰ～Ⅱ级者22例，白细胞下降Ⅰ～Ⅱ级者18例，贫血Ⅰ～Ⅱ级16例，盆腔纤维化Ⅰ～Ⅱ级4例，放射性直肠炎Ⅰ～Ⅱ级12例，放射性膀胱炎Ⅰ ～ Ⅱ级14 例，对照组依次为20、14、14、6、14、16 例，研究组各毒副反应发生率低于对照组，但无统计学差异(P＜0.05)。

表1 两组1、2、3年局部控制率和生存率比较〔n(%)，n=80〕

3 讨论

宫颈癌是严重威胁妇女健康的常见恶性肿瘤，是我国妇女最常见恶性肿瘤，子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，约占90% ～95%，腺癌仅占5% ～10%。临床研究〔6，7〕显示，传统的全盆腔前后两野对穿或者箱式四野照射治疗宫颈癌，多数患者因宫颈癌靶区分布不规则，导致膀胱以及直肠等人体内许多重要脏器包含在盆腔照射范围之内，膀胱和直肠均会获得与PTV相同的照射剂量，整个盆腔会接受统一且均匀的剂量分布。由于对肿瘤区域放射剂量较高，导致患者毒副反应，特别是放射性直肠炎和放射性膀胱炎的发生率明显升高，且持续时间较长，严重影响患者的生存质量。

3DCRT是一种高精度的放射治疗，利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向(前后、左右、上下)上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。近年来3DCRT广泛运用于食管癌、肺癌、前列腺癌的治疗。采用3DCRT加后装放疗技术具有放疗部位定位准确、肿瘤内剂量均匀分布等诸多优点，此种方法CT模拟定位可以很好地显示出肿瘤外侵的程度和范围，且可以清楚地显示周围正常组织器官与局部病变的关系，同时反映其非对称生长情况。可以通过调整射线入射角度、增减放射野数目以及改变射野权重等方法从三维角度优化放疗计划，从而保证在增加肿瘤局部剂量的情况下减少对周围正常组织器官的损伤，提高局部控制率和生存率，改善患者的生存质量〔8〕。

临床研究显示，采用诱导化疗联合同期放化疗的序贯治疗模式，可以在同期放化疗的基础上进行诱导化疗，尽可能杀灭可能已发生的微小转移灶，从而提高局控率，控制癌细胞的转移，最终提高患者的总生存率〔9〕。在治疗过程中早期采用诱导化疗时化疗周期数目必须达到足够，一般2个或2个以上周期〔10〕。要在化疗前对患者及其家属详细讲解整个治疗方案，并对患者的病情进行全面的评估，给予有针对性的心理辅导，这样使患者积极配合治疗和护理。在治疗过程中医护人员要加强对患者病情的观察，发现不良反应及时进行相应处理，以减轻放疗和化疗引起的不良反应。

综上所述，采用3DCRT加后装放疗联合紫杉醇与顺铂TP化疗方案可以有效提高患者的生存质量和生存期，并降低患者放疗后毒副反应的发生情况，值得临床推广。

1 吴洪芬，江志兰，罗秀芬，等.90例局部晚期宫颈癌放射治疗的临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(10):1896-8.

2 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:1038-41.

3 Domingo E，Lorvidhaya V，Reyes R，et al.Capecitabine-based chemoradiotherapy with adjuvant capecitabine for locally advanced squamous carcinoma of the uterine cervix:phaseⅡ results〔J〕.Oncologist，2009;14(8):828-34.

4 邓守恒，蔡晓军，李林均，等.三维适形放疗联合192Ir腔内后装治疗中晚期宫颈癌〔J〕.湖北医药学院学报，2010;29(5):432-4.

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6 唐卫文，袁光金.局部晚期宫颈癌不同化疗方案同步化放疗的临床效果〔J〕.江苏医药，2011;37(21):2572-3.

7 刘彦章，李 娟，罗福申.三维适形放疗同步TP方案治疗中晚期宫颈癌的临床观察〔J〕.现代预防医学，2012;39(7):1639-42.

8 林贵山，程惠华，傅志超.局部晚期宫颈癌同步放化疗后巩固化疗的疗效分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2011;12(1):26-8.

9 金高娃，李全福.小剂量顺铂同期放化治疗局部晚期宫颈癌〔J〕.中国医药指南，2010;8(29):196-7.

10 姜 丽，郝 权，王慧玉.顺铂与多西紫杉醇同步放化疗治疗中晚期宫颈癌64例疗效观察〔J〕.癌症进展，2006;6(5):454-8.