原发性肝癌TACE 后血清VEGF 水平与CT 表现的研究

任勇军，杨 林，缪南东，邓 进，胡 晓

(1.川北医学院附属医院放射介入室;2.医学影像四川省重点实验室，四川 南充 637000)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

我国是原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的高发地区。PHC 具有发病年龄轻、病情发展快的特点。经导管动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterical chemoembolization，TACE)是非手术治疗PHC 首选方法［1］。研究发现实体瘤的发生、发展和转移与肿瘤血管生成密切相关，多种血管生成因子参与肿瘤的生长、浸润、转移和复发过程。其中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)与肿瘤的关系是国内外研究的热点，研究表明VEGF 在肝癌组织中高表达，VEGF 与PHC 的发生、发展及转移关系密切［2－4］。本研究运用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测PHC 患者TACE 术前1 d、术后30 d 血清VEGF 水平的变化，分析VEGF 水平与PHC 的CT 表现，探讨PHC 在TACE 前后血清VEGF 水平与CT 表现之间的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2008 年6 月至2009 年8 月间于我院行1次TACE 治疗的PHC 患者32 例，其中男性28 例，女性4 例，年龄15 ～72 岁，平均年龄(49.53 ±13.10)岁，中位年龄47 岁。经CT 穿刺活检病理证实24 例，病理类型:HCC23 例，胆管细胞癌1 例，临床诊断PHC8 例。所有病例均无外科手术指征，Child A、B 级患者。TACE 前未接受抗肿瘤治疗。收集的资料主要包括:术前1 周内、术后30 d 的CT资料(病灶部位、大小、多少、染色、边界、转移等);采集TACE 前1 d、术后30 d 肘静脉血样4 ～5 mL。

1.2 主要仪器及试剂

美国GE 公司血管造影机、常规介入治疗器械和药品。东芝16 层螺旋CT 机。武汉博士德生物工程有限公司生产的人血管内皮生长因子ELISA试剂盒，产品编号:EK0539。美国BIO-RAD 酶标仪。

1.3 临床治疗方法

常规消毒、局麻、穿刺右股动脉，RH 导管超选择肝动脉进行数字减影血管造(digital subtraction angiography，DSA)，了解病灶情况。部分患者行肠系膜上动脉造影及膈下动脉造影，了解有无异位供血。经肝动脉灌注化疗，化疗药物:5-氟尿嘧啶750 ～1 000 mg，羟基喜树碱30 ～50 mg。化疗药物灌注后，超选择供瘤动脉，透视下缓慢注射表阿霉素碘化油乳剂(表阿霉素30 ～60 mg，碘化油2 ～15 mL)栓塞肿瘤血管。碘化油用量依据瘤体大小、瘤体数目、碘化油沉积情况及患者Child 分级而定。血管迂曲患者或肿块局限者用3F 微导管行节段性栓塞。造影发现肝动脉-门脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘者，先用明胶海绵条或颗粒栓塞瘘口。术后予以保肝、对症等处理，所有患者均能耐受治疗。

1.4 血样标本采集和VEGF 的检测

采集32 例PHC 患者TACE 前1 d、术后30 d 清晨空腹肘静脉血样标本4 ～5 mL，分离收集血清。低温离心，离心机转速3 000 r/min，离心5 min。运用ELISA 法检测血清中VEGF 水平。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0 软件处理数据，计量资料t 检验，计数资料χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TACE 前后血清VEGF 水平与肿瘤大小之间的关系

32 例患者术后30 d VEGF 水平低于术前(P =0.000)，术后30 d 肿瘤缩小(P =0.011)，无论术前还是术后血清VEGF 水平与肿瘤大小成正相关(表1)。

表1 血清VEGF 水平与肿瘤大小的关系

2.2 不同影像组别血清VEGF 水平的比较

术前不同影像组别VEGF 水平比较:右肝内病灶组与左肝内病灶组、单发病灶组与多发病灶组、有包膜病灶组与无包膜病灶组VEGF 水平无差异(P ＞0.05);有转移组VEGF 水平高于无转移组，染色不均组VEGF 水平高于染色均一组(P ＜0.05)(表2)。

术后30 d 不同影像组别VEGF 水平比较:右肝内病灶组与左肝内病灶组、有包膜病灶组与无包膜病灶组VEGF 水平无差异(P ＞0.05);术后30 d，多发病灶组、有转移病灶组、染色不均病灶组的VEGF水平明显高于单发病灶组、无转移灶组、染色均一组(P ＜0.05)(表2)。

表2 术前1 d 和术后30 d 各组别血清VEGF 比较

3 讨论

近年来，我国PHC 的发病率有逐年增加的趋势，PHC 病例数约占全世界肝癌总数的43.7%，男女比例约3∶1，居第三位。目前，肝癌患者仍主张外科手术切除治疗，但是大部分肝癌患者(＞80%)就诊时已无法手术切除，即使能手术切除的小部分患者复发率也高达50%。国际上对中晚期PHC 无标准化疗方案，传统的联合化疗对延长中晚期肝癌患者生存期无肯定作用，且毒副作用较大。TACE 是非手术治疗PHC 首选方法，主要原理是通过供瘤血管灌注化疗药物，使用碘化油、明胶海绵等栓塞剂阻断肿瘤血供，使肿瘤细胞在化疗药物的作用下、在缺氧和缺乏养分的环境下死亡，而正常的肝组织较少受到影响［1，5－7］。

现已证明，VEGF 是调节血管新生的最重要的细胞因子之一，是体内最强、特异性最高的一种血管生长因子，它特异性地作用于血管内皮细胞，参与实体瘤血管的新生，并且与实体瘤的侵袭、转移等生物学特性密切相关［2－3］。VEGF 的生物学作用主要表现［8］:(1)细胞质的钙聚集作用;(2)促进内皮细胞增殖;(3)诱导血管生成;(4)增加血管通透性;(5)血管保护作用;(6)神经营养作用。诱导血管生成和增加血管通透性对于血管生成尤为重要，VEGF是目前发现的最强烈增加血管通透性的物质之一。多种因素可调及VEGF 的表达［9］，缺氧、缺氧诱导因子、细胞因子、细胞内介质、类固醇激素等都可影响VEGF 的调控;其中缺氧和缺氧诱导因子(hypoxiainduced factor 1-α，HIF-1α)在VEGF 的调控中发挥了重要作用;在缺氧情况下，细胞会产生缺氧诱导因子，缺氧诱导因子与相应的DNA 结合，进而激活VEGFmRNA，上调VEGF 的表达。

肝癌是富血管肿瘤，恶性程度高，生长速度快，易复发和转移。在生长过程中对氧的需求较大，缺氧刺激并上调VEGFmRNA 表达，合成大量的VEGF。VEGF 主要来自于肝癌细胞和肝星状细胞旁分泌和自分泌，诱导新生血管的生成。肝癌的恶性程度越高，生长就越快，缺氧程度较重，上调并分泌的VEGF 就越多。

在本研究中，术后30 d 血清VEGF 水平较术前明显降低，其原因可能在于:(1)介入治疗后，肿瘤细胞被杀灭、生长停止或减慢，对氧的需求减少，下调VEGFmRNA 表达;(2)介入治疗杀死全部或大部分肿瘤细胞，肿瘤本身分泌的VEGF 水平停止或减少;(3)术后较长时间，由于血管新生，肿瘤缺氧改善，也下调VEGFmRNA 表达。CT 扫描常用于诊断PHC 及评价其疗效，在PHC 的诊治过程中占有重要作用［10］。通过介入治疗前后CT 表现和VEGF 水平分析，在本组病例中，术前1 d 右肝内病灶与左肝内病灶相比、单发病灶与多发病灶相比、有包膜病灶与无包膜病灶相比，P ＞0.05，血清VEGF 水平均无差异，表明肝癌患者术前血清VEGF 水平与病灶在肝内的部位、病灶的数量、病灶的边界无关。无转移病灶在术前1 d、术后30 d 血清VEGF 水平都明显低于有转移病灶，P =0.001;在术后30 d 单发病灶血清VEGF 水平明显低于多发病灶血清VEGF 水平，P=0.007。临床观察发现单发病灶疗效好于多发病灶，无转移病灶疗效好于有转移病灶。据此推测:TACE 后血清VEGF 水平低者疗效较VEGF 水平高者好。

本研究表明:无论术前、还是术后，血清VEGF水平与肿瘤大小呈正相关，表明肿瘤越大，血清VEGF 水平越高，反之血清VEGF 水平越低。根据恶性肿瘤生长特点，血清VEGF 水平与肿瘤大小呈正相关原因可能在于:(1)肝癌体积越大对氧的需求越高，缺氧严重，刺激肿瘤细胞，启动乏氧反应元件(HRE)，上调VEGFmRNA 表达，合成大量的VEGF;(2)肿瘤体积越大肿瘤细胞越多，合成的VEGF 也就越多。肿瘤大小一直被作为实体瘤疗效评价的重要标准之一。在本实验中，术后30 d 肿瘤体积小于术前，P =0.011，表明了TACE 的近期疗效。

在本组病例中，肿瘤染色不均病例无论术前1 d还是术后30 d 血清VEGF 水平都比肿瘤染色均一病例高，P ＜0.05。原因可能在于:(1)肿瘤染色不均源于肿瘤生长较快，易导致肿瘤组织缺血缺氧严重而坏死，坏死区微血管密度减少，于是染色不均;肿瘤组织缺血缺氧严重，刺激并上调VEGF 的分泌。TACE 后，由于坏死区微血管密度较少，碘化油沉积较差，残存的肿瘤细胞较多，分泌的VEGF 水平相对较高。(2)染色均一的肿瘤组织微血管密度较高，缺血缺氧程度相对较轻;经TACE 后，碘化油沉积较好，癌细胞全部或大部分被杀灭，也减少了VEGF 的分泌。

综上所述，无论TACE 术前还是术后，血清VEGF 水平与肿瘤大小呈正相关，与病灶部位、包膜无关。TACE 后，血清VEGF 水平与肿瘤转移、染色相关。多数学者认为血清VEGF 水平是PHC 患者预后的影响因素，可作为判断PHC 的侵袭、转移和预后的指标［11－12］。本研究通过PHC 血清VEGF 水平与CT 表现的研究，希望为PHC 的诊断和治疗提供更有益的帮助。

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