农民工就诊机构选择及其影响因素分析：基于南京市的实地调查

□张 丽 [南京大学 南京 210093]

导言

居民患病后面临一个重要选择，即是否就诊和到什么医疗机构就诊。这实际上是患者对所患疾病的严重程度和就诊的机会成本的权衡判断。因此，患者对就诊机构的选择是体现患者医疗服务需求的一个重要方面。近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，我国卫生资源配置不断优化，城市和农村的各级各类医疗卫生机构不断发展，社区医疗机构设施也逐步完善，极大提高了城市和农村居民就医的便利性。但由于经济条件、医保状况、就医方便程度等多方面因素的差异，导致居民患病就医的选择呈现较大的区别。越来越多的研究开始关注患者在就诊时对就诊机构的选择及影响因素。由于我国长期存在城乡二元结构，城市与农村的医疗卫生资源配置存在很大的差距，以往关于就诊机构选择和影响因素的研究也主要区分城市社区和农村居民进行[1-2]，内容还涉及到门诊、具体病种患者对就诊机构的选择[3-4]。但是这些研究都没有关注到一个非常特殊的群体，那就是处于流动状态的农民工群体，这一群体通常具有农村的户籍，但是在城市里工作，且流动性较强，其就诊行为较之一般城市居民和农村居民具有一定的特殊性，并且2.5 亿的农民工数量也使其对于实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一医改目标具有非常重要的现实意义。

本研究选择具有较大规模农民工群体的江苏省南京市进行实地调查，旨在考察影响农民工患者选择就诊机构的因素及其影响程度,对于了解农民工群体的医疗服务需求、制定适应这一群体的医疗卫生政策具有参考价值。

一、数据来源与分析方法

本次调查对象是在南京市务工的非城镇户籍人员。调查采用偶遇抽样的方法选取调查对象，调查主要在农民工聚集的地区进行，如劳务市场、建筑工地、低档小区街铺、大市场等。共发放515 份问卷，回收有效问卷502 份，问卷有效回收率为97%。调查问卷主要内容分为三部分：1）个人基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、收入等；2）就医行为现状，包括对医疗机构的选择、就医时间、对医护人员的选择、就医地点选择、对治疗方式的选择等；3）医疗服务需求与评价，包括健康状况的自我评价、参加医疗保险的意愿、就医满意度以及对不同医疗机构的评价。为保证调查质量,调查员全部选用有问卷调查经验的在校大学生,并在准备阶段对调查员进行统一培训,规范调查员的调查过程。为保证所收集信息的准确性，问卷调查由调查员在农民工的工余时间进入农民工居所或工作时可供休息的场所,采取面对面结构式访谈的方式进行。

问卷回收整理后，运用EpiData 软件建立数据库并录入原始数据，采用SPSS20.0 对数据进行统计分析,主要运用频数描述、x2检验和多项式Logistic回归分析等方法,对农民工患病时就诊机构选择及其影响因素进行分析。

二、农民工选择就诊机构的影响因素分析

（一）农民工就诊机构的选择构成

本研究将患者就诊的医疗机构分为村卫生室、私人诊所、社区/乡镇卫生院、县级/区医院、市级及以上医院五类。在调查前一年内到不同级别医疗机构就诊过的农民工当中，有14.8%选择去村卫生室，9.4%选择去私人诊所，29.3%选择去社区或乡镇卫生院，26.3%选择去县级或区级医院，还有20.2%选择去市级及以上医院。

（二）农民工就诊机构选择的多项Logistic回归分析

以往研究表明[5]，多项式Logistic回归技术对于研究居民就诊机构选择的影响因素具有适用性。因此，本研究采用该方法对农民工就诊机构选择的影响因素进行实证分析。确定因变量为五值响应变量，即农民工就诊机构选择，并将市级及以上医院作为研究对照，自变量的选择涉及到个人特征、社会经济状况、健康及参保情况等方面，具体选择及赋值见表1。

表1 自变量的选择及定义

（续表）

表2描述了以市级及以上医院为对照组，农民工选择就诊机构的多项式Logistic回归分析结果。检验显示，模型总体通过了显著性检验，具有统计学意义。从参数估计的结果来看，性别、社会经济因素、健康状况、看病路程所花时间以及是否参保对农民工选择就诊机构都具有显著影响。

表2 农民工就诊机构选择影响因素的多项式Logistic回归分析结果（参照组=市级及以上医院）

（续表）

首先，从人口学特征来看，性别因素对农民工选择就诊机构产生显著影响。男性在选择就诊机构时更倾向于选择低级别的医疗机构，而女性可能更倾向于选择市级及以上这类更高级别的医疗机构。一般来说，女性患者相对于男性而言,由于其生理上的特殊性,面临着更多疾病风险,患病严重程度可能更高，因此更愿意去大医院检查和治疗。

其次，从社会经济状况来看，户口所在地、受教育程度、所在单位性质对农民工选择就诊机构都有显著影响。不论其户口是在原籍还是在务工地，都更倾向于去市级及以上医疗机构就诊。这说明，农民工一般长期在城市打工，一旦生病，更多的是去就近的市医院就诊，而不会选择回乡看病。受教育程度较低的农民工更倾向于去层级较低的医疗机构就诊，受教育程度较高者更倾向于去市级或更高级别的医疗机构就诊。受教育程度高，可能更容易接受新知识、新观念，更信赖大医院的医疗技术和水平，而受教育程度低者可能更考虑经济因素，到小医院就诊可以节省医疗费用开支。从所在单位性质来看，在行政事业单位务工的农民工更倾向于去市级及以上医院就诊，而在个体户性质单位务工者更倾向于去社区/乡镇卫生院或县级/区医院就诊。这主要因为在行政事业单位务工相对正规，一般单位会与其签订劳动合同并参加医疗保险，因而农民工更愿意去高级别的医疗机构就诊。

再次，健康状况也是影响农民工就诊机构选择的主要因素。自评健康状况对农民工就诊机构的选择具有显著影响，且在1%水平显著。主要表现在自评身体非常健康的农民工，更愿意选择社区/乡镇卫生院，而不愿意选择市级及以上医院。从体检情况来看，从未体检过的农民工更倾向于选择私人诊所就医。通常没有定期体检意识的农民工，对疾病风险的估计相对不足，一般生病就医不愿意去市级及以上级别的医疗机构就诊，认为小诊所基本可以解决问题。此外，患有慢性病的农民工就诊时更愿意选择去市级及以上医疗机构就诊，这主要原因可能在于慢性病一般病程长，难以治愈，对人的工作带来很多不利影响，而低级别的医疗机构缺乏有效的慢性病治疗或康复手段、所提供的服务有限及医疗水平不能满足其需要，所以希望利用大医院更好的医疗技术水平治愈疾病，尽快投入到工作中去。而疾病严重程度也是农民工选择就诊机构的重要影响因素，所患疾病严重者更倾向于选择市级及以上医疗机构就诊，而不严重者则倾向于选择村卫生室就诊，因为疾病严重时，更多考虑的是较高医疗技术、诊疗手段来治愈疾病，而价格等因素相对被忽视。

最后，看病路程所花时间和是否参保也对农民工就诊机构选择产生显著影响。看病路程时间越长，显示农民工就诊更倾向于去市级及以上医疗机构就诊，时间越短，则选择村卫生室和社区/乡镇医院就诊。这也充分说明了卫生服务的可及性，一般患者就近就医会选择距离近费时少的村卫生室或社区/乡镇医院，而市级及更高级别的医疗机构通常距离较远，费时长。从是否参保与就诊机构选择的关系来看，参加医疗保险的农民工就诊时倾向于去市级及以上医疗机构就诊，而未参保的农民工就诊倾向于去私人诊所。这是因为参加了医疗保险，可以通过第三方支付医疗费用的形式降低医疗服务价格，促进其寻求更优的医疗服务，而未参保者为节省就医费用，选择价格便宜的小诊所就诊。

三、结论与政策含义

研究结果表明：首先，农民工就诊时选择诊疗机构的层次并不低。有将近一半的农民工选择在县级及以上医院就诊，与以往研究结果[1-2]相比这一比例要高于农村居民，但低于城市居民。这说明农民工通过城乡流动改善了其原有的诊疗水平。其次，影响农民工就诊机构选择的因素主要有两大方面：一是农民工的经济社会地位状况，包括受教育程度、收入水平、单位性质、是否参加医疗保险等。基本上来说，农民工的制度化处境越好（包括正规就业和享有医疗保险）越有可能选择等级更高的医疗机构就诊；另外，教育水平和收入水平的提升也改变着其对疾病和诊疗的认知，使其更有可能选择等级高的医疗机构。二是农民工的健康状况，包括对健康状况的自我评价、体检情况、是否患慢性病、所患疾病严重程度等。总的来说，农民工自身的健康状况越差，越可能选择等级更高的医疗机构就诊，并且健康状况的影响程度较之经济社会状况因素更加具有刚性。

根据上述结论，对照新一轮医改提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，本文提出以下政策建议：一是加强健康知识普及教育，提高农民工自身的健康意识；二是加强基层医疗机构的基础设施建设,提高卫生技术人员的业务素质,满足农民工在务工地就近、就地治疗的医疗服务需求,有效地减轻疾病带来的经济负担；三是进一步完善医疗保障制度，提高农民工的参保率，促进城乡医疗保险报销手续的有效衔接和城乡医保制度整合，完善贫困人口的医疗救助制度；四是严格规定定点医院和转诊制度，促使患者根据疾病程度选择相应水平的医疗机构就诊，提高医疗服务利用的公平性，减少卫生资源的浪费。

[1]于川,赵欣,彭丽华.居民选择就诊机构的影响因素分析[J].现代预防医学,2006,33(12):2380-2382.

[2]刘丽娜,徐凌中,王兴州,周成超.农村居民就诊机构的选择及影响因素分析[J].中国卫生经济,2006,25(9):26-27.

[3]陆云霞.武汉市门诊病人选择就诊医院的影响因素分析[J].中国医院统计,2003,10(3):143-145.

[4]林玫,董柏青,梁大斌,吴兴华,李永红,秦卫文,周艳.腹泻病高发地区人群医疗保险模式与就诊意愿及行为分析[J].中国热带医学,2011,11(3):283-285.

[5]饶克勤,李青.多项式Logistic回归分析在患者就诊行为影响因素研究中的应用[J].中国卫生统计,1999,l6(2):72-75.