“预防-主动”型公共卫生应急模式的构建——基于SARS和A/H1N1应对的思考

□童文莹 [南京师范大学 南京 210097]

近些年来，我国先后经历了两场较大的公共卫生突发事件：一是本土原发性的“SARS”（最早被称为“非典”）危机；二是国外输入性的“A/H1N1”（又被称为“甲型H1N1”流感）疫情。两场事件的应对方式截然不同，效果也迥然有异，其间经验教训多多，对于构建并完善我国公共卫生事件应急管理模式具有典型的借鉴意义。

一、“预防-主动”型是我国未来应急管理主导模式

2003年SARS危机中，我国采用了“冲击-回应”型应急管理模式，早期显得相当被动，后来才逐步摆脱被动局面。2009年面对A/H1N1来袭，我国启动“预防-主动”型应急管理模式，取得了理想的效果。两种模式的比较见表1：

表1 “冲击-回应”型模式与“预防-主动”型模式的比较

政府不同部门之间协调不易，管理分割运行 联防联控，分工协作应对危机 不同地方政府之间区域分隔，缺乏沟通和合作途径 区域整合，具有良好的沟通和合作渠道 政府与社会、民众之间 缺乏合作、沟通和相互信任 关系和谐，具有良好的合作、沟通途径，政府具有较高公信力动力机制 政治压力主导 专业制度化管理主导整合机制 信息沟通不良，社会动员能力低下 有良好的信息沟通机制、动员机制、联防联控机制 机制 激励机制 运动式的奖惩管理机制 法制化的奖惩管理机制 控制机制 运动式的隔离监控等管理措施 法制化的隔离监控等管理措施和快速反应能力 保障机制物资保障、人才培养、科研技术等保障机制滞后 充足的物资保障，人才培养先行，科研技术能力强大

通过对国内SARS和A/H1N1两个案例的比较以及国外经验的借鉴，可以预见“预防-主动”型将成为我国未来公共卫生应急管理的主导模式。在时间维度上，强化政策过程的作用，强调应急管理是对突发公共事件事前、事发、事中、事后全过程的管理；在空间维度上，促进政策集群的形成，强调建立不同政策之间的有机联系渠道，形成政策的扩散作用，将政府常态政策与应急政策相互配套、相互促进。由此，形成比较完整的“政策过程链”和“政策群”[1]。

二、突发公共卫生事件应急管理体制的 重构

突发公共卫生事件应急管理模式从“冲击-回应”型转向“预防-主动”型是一个长期的过程，需要从顶层设计和总体框架入手，理顺纵向层级，健全横向网络。

（一）从顶层设计和总体框架入手

《突发事件应对法》第四条对我国应急管理体制进行了总体表述：统一领导、综合协调、分类管理、分级负责、属地管理为主。国家首先在国务院层面明确了应急责任主体及其权责关系（见图1）[2]。为提高应急指挥的科学性，国务院还成立了相应的应急管理专家组，为应急管理提供决策建议，必要时参加突发事件的应急处置工作。

图1 国务院层面应急管理体制设置

鉴于中央和地方行政管理体制的高度同构，地方应急体制基本上是按照国务院应急管理体制的设计思路逐级进行建构，省、市、县三级地方政府应急责任主体的设置几乎是完全复制国务院的结构：各级人民政府负责应急指挥；在各级人民政府办公厅（室）成立应急管理办公室，负责应急协调工作，办公室一般设在政府值班室；各级政府组成机构对应负责各类突发公共事件的应急行动；成立应急管理专家组。然而，突发事件一般发生在基层，不同层级政府在应急管理体系中的职能与作用并不完全相同，因此不同层级政府应急体制上的同构并不利于应急管理任务的完成。

又鉴于从中央到地方的五级行政管理体制（国家、省、市、县、乡），除乡级以外，国家、省、市、县四级政府均建立了以“一案三制”为核心的应急管理体系。这四级应急管理体系正好分别对应于特别重大（Ⅰ）、重大（Ⅱ）、较大（Ⅲ）、一般（Ⅳ）四级突发公共事件的处置。然而，按照行政管理层级划分的四级或五级应急管理体制并不利于危机发生后应急管理的快速反应运行。管理层级过多，容易导致信息传递过程加长，管理过于局部，不利于现代危机整体应对。而且，根据《突发事件应对法》中的相关规定，突发事件一旦出现，事发地政府归口管理部门应立即行动，采取相应控制措施，将突发事件尽可能控制在萌芽状态；如果突发事件继续升级，超出该部门的能力上限，则由同级人民政府负责，组织多部门合作应对；如果突发事件继续升级，应急管理层级也依次递升，直至中央。但这又容易人为地增加突发事件应对环节，所以《突发事件应对法》又规定，突发事件如果明显超出事发地人民政府能力上限，上级政府可直接响应，必要时事发地人民政府也可以越级上报。这在一定程度上有助于相关应急管理主体在应急管理过程中能够快速地厘清各自的权力和管理权限，提升对突发事件的快速反应能力。但其中仍存在缺陷：突发事件和一般性事件在初期往往难以明确辨别，因此就难以区分是应该进行平常管理还是应急管理；实际操作中容易出现判断失误，并由此导致反应不足或反应过度；只对县以上各级人民政府进行了应急响应授权，这就意味着归口管理部门需要承担应急责任，却不掌握额外的应急权力。所有这些都容易忽视地方政府的职责和义务，都不利于发挥地方自主性，还容易使中央政府的政策决策由于中间层次太多而变形走样，并造成信息传递漏损、资源浪费等情形。

综上，应当从顶层设计和总体框架入手，重新完善应急管理体系的纵向层级和横向网络。

（二）突发公共卫生事件应急管理纵向三级 机构

针对公共卫生事件应急管理的专业机构而言，应该确立和强化中央、省、市县三级CDC（Center for Disease Control and Prevention，疾病控制和预防中心），并赋予各层级CDC不同的职责和权限。

首先，中央CDC。这应该是一个全国性的公共卫生事件应急管理机构，负责协调全国多部门在危机发生后的联合行动。其在常规状态下可以是卫生部下属部门，主要负责收集和分析处理危机预警的相关信息，关注国外的疫情；在危机时负责处理特大型危机事件和遍及全国或者需要整合全国资源进行应对的危机事件。危机发生后，该机构应能迅即进行专业性指导，具有超越卫生部之上的专业管理和协调权限，此权限应由法律予以界定和保障。

其次，省级CDC。主要指省（自治区、直辖市）以及部分大型城市所设立的公共卫生事件应急管理机构，负责协调本辖区内多部门在危机发生后的联合行动。在常规状态下，隶属于相应层级政府的卫生厅（局），主要负责收集和分析相关机构上报的公共卫生危机预警信息，并定期将其上报中央CDC，执行中央CDC的决策并向下级相关部门传达；危机发生时，主要负责处理大型危机事件和遍及全省或者需要整合全省资源进行应对的危机事件，传达并执行中央CDC关于危机的决策指令，收集和及时上报关于危机进展的反馈信息。

再次，市县级CDC。主要指县级以及一些小型城市的基层公共卫生应急管理机构，负责协调本区域内多部门在危机发生后的联合行动。在常规状态下，隶属于市县卫生局，主要负责收集和分析区域内相关公共卫生危机的预警信息，并定期将其上报省级CDC，执行省级CDC的决策指令；危机发生后，主要负责处理区域内的公共卫生危机事件和需要整合全区域内部资源进行协调应对的危机事件，并及时将危机进展与处理结果的信息据实上报上级CDC。

通过以上纵向三级CDC体系建设，建立遍及全国、有点有面的公共卫生事件应急管理体制。三级CDC在常规管理状态下和危机应急状态下有不同的管理内容和权限，相应层级的人大对此应给予具体的法律界定和保障。这有利于危机应急管理体系的制度化、专业化，增强公共卫生危机预警和预防能力，并能更好地保证应急管理的快速反应性和专业技术性，为危机管理引入更多的常规管理要素。

（三）突发公共卫生事件应急管理横向五网 协同

依托纵向三级CDC，还应健全横向五大网络。

一是全国公共卫生信息系统。该系统分布于中央、省、市县三级CDC中，负责收集全国各地的公共卫生信息。具体包括电子网络疾病监测报告系统、临床公共卫生沟通系统等。中央CDC负责汇总全国的公共卫生信息并进行综合分析，必要时将其提交给决策部门提供决策依据；省级CDC负责汇总本区域内的公共卫生信息并进行相应分析，及时将相关信息和分析结果上报中央CDC；市县级CDC则主要收集区域内的公共卫生信息，进行初步分析，并将相关信息、分析结果和初步处理意见及时上报上级CDC。通过全国公共卫生信息系统的运转，完成收集和汇总、分析相关公共卫生信息的工作，做好预防预警，并为相关决策机构提供决策信息和分析 数据。

二是全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统。该系统作为全国各地医学实验室和科研单位力量的整合，未必一定要在CDC行政管理系统内部设立相关机构，但要在CDC与有快速诊断能力的科研机构、实验室之间建立合作关系，在需要时能快速进行实验室诊断，满足公共卫生应急管理的需要。科研机构与实验室的联合也可按中央、省、市县三级进行：中央CDC和全国最高级别的数家科研机构、实验室建立联合关系，省级CDC和省内最先进的数家科研机构、实验室建立联合关系，市县级CDC和区域内先进的数家科研机构、实验室建立联合关 系，以便在需要时迅速开展相关实验室研究与快速 诊断。

三是现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统。现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统的建设非常重要，任何一次公共卫生危机的应急处理，都离不开现场流行病学队伍的介入。三级CDC均应设立专门的现场流行病学调查员，保证第一时间能够对具体事件进行专业指导。此外，还需要借用全国现场流行病学的专业人员，组成一支专业现场流行病学调查控制机动队伍，在无公共卫生事件发生时这些人员隶属于相关科研机构和组织，但能随时做好准备；在收到相关公共卫生事件信息的第一时间，服从CDC的调遣，赶赴事件发生地点，进行快速反应。其资金开支须由专项经费予以保障。

四是全国大都市医学应急网络系统。鉴于大城市的公共卫生事件往往传播迅速、社会影响力大，所以应在全国大城市内建立医学应急网络系统，保障大城市中突发公共卫生事件的医疗救治工作。该系统主要覆盖全国所有大型城市，由中央或地方政府保障经费、装备，补贴相关医疗机构、特别是针对传染病防治的医疗机构，确保每个医疗机构都有先进的应对设备，并对相关人员定期进行应急培训。一旦公共卫生事件发生，这些医院立刻转成应急 医院。

五是全国医药器械应急物品救援快速反应系统。相关应急物资的保障至关重要，这在历次公共卫生事件中均已得到证实。应建立和完善全国医疗器械、药品和应急物品救援快速反应系统。具体可在国家应急物资储备点储备相应的医药和急救用品，如疫苗、抗生素、解毒剂等，数量以能够保障受灾地区10～12小时内的供应为宜；通过协议方式，和相关科研机构以及医药器械、应急物品的生产厂家进行合作，确保在公共卫生危机发生后即可进入科研和生产状态，保障相关物资的后续供应。

综上所述，CDC管理系统在常规状态下隶属于卫生行政管理部门，但其本身运作又具有独立性；在公共卫生危机发生后，CDC系统更多的是一个综合协调管理部门，能够快速整合社会各方面资源进行专业化管理，应对突发公共卫生事件。

三、突发公共卫生事件应急管理体系的 整合

公共卫生应急管理体系的成功运作，还需要对整个管理体系内部进行体制和机制的集成。具体包括以下三个方面：

第一，预防先行与主动应急的整合

危机管理包括危机预防、危机处理、危机沟通与危机善后等几个方面，其中最重要的环节就是危机预防，危机预防的完善与否将直接攸关危机管理的绩效和支付的成本代价，也是“预防-主动”型模式区别于“冲击-回应”型模式的根本之处。

在SARS危机应对过程中，危机预防做得最好的国家是美国，早在疫情刚被外界知晓时，美国疾控中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就开始启动，尽管当时全美还没有出现疫情。美国疾控中心24小时连续运转，密切关注亚洲出现的SARS疫情，在政府各部门和各地方机构之间，以及同世界卫生组织（WHO）等国际机构间，实现即时信息收集与处理。

我国应急管理体系在设计上参照了“美国模式”、“日本模式”和“俄罗斯模式”，但也有一些保留。这三国模式的共同点为：行政首长担任最高领导，应急委员会或联席会议辅助决策，常设的应急管理机构处理日常事务，地方政府为操作主 体[3]。相比之下，我国由国务院总理担任最高领导，国务院常务会议进行集体决策，地方政府属地管理，在这些方面都类似于上述三国的模式，但并未建立专门的应急管理机构。相比于SARS事件之前，我国应急管理体制的变化主要有两个：一是在国务院办公厅内部增设了专司综合协调的机构——国务院应急办；二是对国务院常务会议和国务院组成机构的应急权责关系进行了明确。正是有了这样的应急机构改革，国务院在我国A/H1N1疫情发生前就极其重视疫情发生和变化的走向，开展了一系列的预防工作，导致我国针对A/H1N1疫情的防控显得更为主动积极、成效显著。可见，预防先行和主动应急本身就是相辅相成的，主动应急的首要特征就是积极开展危机预防。

因此，新型公共卫生应急管理体系的建设，除了应重视突发事件发生后的快速反应能力培养，还需加强对于危机预防能力的培养。具体而言，需要加强危机信息收集、危机信息甄别、危机信息评估，当危机的发生无可避免时，就应及早根据危机应对计划进行应急管理，避免危机的扩散。针对已经出现的突发公共卫生事件，如果有完备的危机预防机制和信息收集分析系统，也能够使管理部门掌握更多的危机信息，更容易抓住危机处理的关键和重点，制定更为科学、理性的管理制度和措施，使突发公共卫生事件应急管理获得事半功倍的效果。

第二，卫生系统与跨卫生系统的整合

卫生系统与跨卫生系统的信息和资源整合，是“预防-主动”型应急管理模式的重要组成部分。根据我国应对A/H1N1疫情的经验，体现这一整合的联防联控机制主要包括以下三个方面：

一是卫生系统与传播媒介的联合。我国在应对A/H1N1疫情的过程中，一改过去对大众传播媒介的限制，主动在信息发布、危机沟通方面将大众传播媒体整合进应急管理体系，从而有效地抑制了小道消息的流传，降低了社会恐慌程度，使民众信任政府的举措并积极执行。

不管是建立良好的沟通机制，还是维系高效的动员机制，新闻媒体的作用都是至关重要的。随着现代网络技术的发展，网络媒体已经成为不可忽视的舆论阵地，它将传统媒体与受众的单向传播关系转变为双向或多向互动的关系。电子政务技术的发展也相当迅速，我国政府网站层级体系的架构已基本形成。因此，公共卫生应急管理体系必须对各种传播媒体进行整合，高度重视新闻媒体特别是新媒体的影响力；提供足够的信息让新闻从业人员更加了解事情的真相，或者对相关新闻从业人员进行专业知识培训，使其能够进行更具专业性的报道；同时不断提高卫生系统政府网站发布信息的及时性和准确性，快速提升在线服务的数量和质量。所有这些都应建立在更加开放和松动的政府信息管理制度的基础之上。媒体的健康发展有利于在应急管理过程中建立危机沟通渠道，增加应急管理过程中的确定性因素，有效地降低危机恐慌。当然媒体的开放也需要有序进行，避免陷入台湾地区SARS应急管理过程中的“新闻性恐慌”①。

二是卫生系统与其他政府组织的联合。应急管理需要耗费大量的人力物力，保障足够的人力物力资源的供给是应急管理的基础。如在应对SARS的过程中，美国疾控中心有大量专业人员进行各种专业化管理；新加坡除保障防疫一线拥有充足的防疫物资供给外，为了让公民自觉配合相关措施的实施，财政部还给予需要进行隔离的公民相应的财政补贴；我国政府为了防止疫情往农村偏远地区扩散，宣布对患者/疑似病人进行免费医疗，使得大批原本看不起病的打工者纷纷走进指定的医疗机构，自觉执行相关隔离措施。

《突发事件应对法》第26、27条、28条、36条确立了应急人力资源保障机制，第32条确立了应急物资储备机制，第31、34、35条确立了应急管理财力资源保障机制，第33条、36条确立了应急通讯与应急技术、设备保障机制[4]。当危机发生后政府进行应急管理时，各种物资的提供主要由以下各部门负责（见表2）：

表2 政府危机管理保障职能分配框架[5]

公共卫生事件的发生及其应急管理往往涉及多个领域，管理中所涉及的不同主管部门又处于科层制的行政管理体系之中，加上危机发生后所带来的种种不便与需求的紧迫性，极易造成各种资源供应不足的情况。为此，卫生系统就要善于加强与其他政府部门的合作，在表2所述的职能分配框架中，有效地保障公共卫生事件应急管理过程中的人力物力资源。

三是卫生系统和科学技术界的联合。在SARS危机中，卫生系统与科学技术界缺乏联合，使得我国在极为有利的情况下失去关于SARS科研的先机。面对A/H1N1疫情，在国务院的指导协调下，科研工作克服体制僵化的缺陷，建立了卫生与科技两界共享的平台和竞争互助的关系，在客观条件并不占优的情况下，科研攻关屡战告捷，最终成为第一个使用A/H1N1疫苗的国家。因此，卫生系统和科技系统应当进行更为紧密的合作，确保公共卫生应急管理的质量和效果。

第三，政府主导与社会参与的整合

现代公共危机应急管理活动被认为是一个以政府为主导，由政府组织、非政府组织、公民共同参与的行动体系。大系统理论及社会治理理论和实践的演进，将危机管理的研究推进到全面危机管理阶段。所谓全面危机管理，就是在政治领导人的支持和关注下，发挥法律、制度和政策的作用，在各种资源支持系统下，依靠整合的组织和社会协作，通过全程的危机管理，提升危机管理的能力，以有效地预防、应对、化解和消弭各种危机[6]。因此，危机管理不能仅仅依靠管理者，还需要公民个人、社会团体及区域政府和跨国组织之间的通力合作。

改革开放以来，伴随我国社会的发展，民间组织逐渐增多，成为社会经济中不可忽视的力量。2008年四川汶川地震灾害救助中，民间组织及志愿者以前所未有的态势登场，是“民间力量的第一次集体亮相”[7]。据不完全统计，奔赴一线参与救灾的民间组织有300多家，介入的志愿者多达300万人左右[8]，在震后的救助过程中发挥了积极的作用。2009年应对A/H1N1疫情的过程中，我国政府已开始和非政府组织合作，不论是疫情信息、决策处置，还是疫苗研制，几乎处处都可以看到我国政府和世界卫生组织的紧密合作。

从根本上说，单纯的危机管理体系并不能保证社会安然无忧，危机管理的成败取决于公共治理结构的优化和社会的协调发展。治理主体由过去单一的政府变为由政府、企业和社会组织各方有序参与的合作集体。这直接关系到风险的防范和风险管理责任的配置。具体包括：1）建构共责风险治理机制。现代风险已经超出工业社会的控制力，成为进行政治和社会动员的最强符号，应该在政府、企业、社区、非营利组织之间构筑起共同治理风险的网络联系和信任关系，充分动员一切社会力量，共同应对未来可能发生的风险。2）加强政府的适应性。政府要明确自己的职能范围，重视政策的积极性和预防性，针对可能出现的社会风险采取灵活的治理，将精力更多地用在防患于未然。3）发挥政府在治理体系中的领航作用。多元化本身既使社会充满生机和活力，也可能为社会带来风险。如何将多元力量凝聚起来抵御社会风险，关键因素就是要有强有力的政府来领航[9]。

因此，要想建立更为“预防-主动”型的应急管理模式，就需要进一步发展并整合社会组织的力量，使其在公共卫生应急管理中发挥更加灵活积极的作用。首先，社会组织可以通过新闻媒介、知识普及、文艺演出等多种形式，广泛开展宣传教育，增强广大民众的危机意识，加强中小学校的危机教育，开展不同层次的公共卫生应急教育，提供自救互助的安全常识，组织区域范围内的预演，加强民众应对公共卫生危机的自救互助能力。其次，社会组织中有大量的科研机构、环境组织、卫生组织和一些专业协会，具有专业技术优势，可以运用自身技术优势从事监测、收集各种前危机信息，并进行分析、加工和做出科学判断，协助危机预警。再次，社会组织可以通过与政府、社区、企业建立的良好沟通机制为危机沟通服务，参与社会动员与救助，向灾民提供心理援助和物资捐助等。最后，社会组织还可以在一定程度上督促政府的疫情与救治信息公开化，监督政府的公共卫生应急行为。

①特指台湾SARS危机过程中由于大量过分夸张的负面信息报道所产生的社会恐慌。

参考文献

[1]高小平.建设中国特色的应急管理体系[J].中国应急管理,2009(4).

[2]中华人民共和国中央政府.国家应急管理工作组织体系[EB/OL].[2005-08-31].http://www.gov.cn/yjgl/2005-08/31/cont ent_ 69625.htm.

[3]中国行政管理学会课题组.政府应急管理机制研 究[J].中国行政管理,2005(1):18-21.

[4]中华人民共和国突发事件应对法[N].人民日报,2007- 11- 1(2).

[5]薛澜,钟开斌.转型期中国风险管理面临的挑战和对策[J].科技中国,2005(10).

[6]张成福.公共危机管理：全面整合的模式与中国的战略选择[J].中国行政管理,2003(7):6-11.

[7]林闽钢.灾害救助中的NGO参与及其管理[J].中国行政管理,2010(7):98-103.

[8]包丽敏.谁来执掌760 亿元地震捐赠？[EB/OL].[2009-08-12].http://zqb.cyol.com/content/2009-08/12/content_2800866.htm。

[9]童文莹,林闽钢.转型期我国体制型风险的成因和及其治理[J].社会科学研究,2009(5):93-97.