交通事故精神伤残程度重新鉴定51例分析

（绍兴市第七人民医院司法鉴定所，浙江 绍兴 312000）

在伤残鉴定实践中，精神伤残鉴定意见因重新鉴定而改变的较为多见。除精神症状是描述性表现、相对缺少实验室依据等精神科固有原因外，更有鉴定人个体差异和鉴定时间差异等原因。现就本鉴定所受理的51例精神伤残程度重新鉴定案件作如下分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

绍兴市第七人民医院司法鉴定所2009年10月—2011年10月受理的道路交通事故伤残程度重新鉴定案件，共51例。

1.2 方法

1.2.1 鉴定实施

重新鉴定前进行脑部CT和脑电图两项实验室检查，由3位精神科医生（其中2位副高以上职称）按照作业指导书有关要求进行阅卷、调查和临床检查（体格检查和精神检查），然后进行精神病自陈量表、二项必选数字量表、成人韦氏智力量表和精神残疾评定量表等量表测定。其中精神病自陈量表和二项必选数字量表作为被鉴定人是否有精神病伪装和智力伪装的参考依据，成人韦氏智力量表测定被鉴定人的智力水平，精神残疾评定量表作为被鉴定人精神障碍严重程度的参考依据。依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）[1]（以下简称《道标》）评定被鉴定人的伤残等级。鉴定结束后，对每例重新鉴定意见与初次鉴定意见的不一致原因进行分析和归纳。

1.2.2 自制伤残等级改变原因调查表

将伤残等级改变原因分为鉴定人对精神障碍严重程度的理解差异、鉴定人自由裁量差异、鉴定人对某些精神症状的认识差异和鉴定时间差异共4项。

2 结 果

2.1 一般情况

绍兴市第七人民医院司法鉴定所2009年10月—2011年10月受理的道路交通事故伤残程度鉴定322例，其中重新鉴定案件为51例，占15.8%。

51例重新鉴定案例的原始材料（住院病历复印件）中均有脑器质性受损的影像学描述，其中脑挫伤12例，脑挫裂伤伴脑内出血8例，硬脑膜下出血伴脑挫伤12例，蛛网膜下腔出血伴硬脑膜下出血15例，弥漫性轴索损伤4例。18例接受开颅去骨瓣减压术+血肿清除术治疗，33例仅接受止血、抗感染、降颅压、支持等一般保守治疗。

本组被鉴定人中，男性17例，女性34例；年龄21～65 岁，平均（37.6±8.74）岁。 21～50 岁的青壮年 40 人，占78.43%；50岁以上的中老年11人，占21.57%。

7例由被鉴定人一方因不满第一次鉴定意见提出重新鉴定申请，44例由人民法院根据肇事方提出的重新鉴定申请，依法指定本所进行重新鉴定。51例重新鉴定案例，其初次鉴定均不在本鉴定所鉴定。

2.2 鉴定意见改变情况

51例重新鉴定的案例中，鉴定意见改变有30例，占58.82%，详见表1。有2例等级提高的幅度比较大，从Ⅸ级分别提高到Ⅴ级、Ⅵ级，是因为重新鉴定时依然有严重的精神症状。其中1例为频繁的强制性哭笑（鉴定时出现5次），每次发作时身不由己地将嘴巴张得很大，最后还导致习惯性下颌关节脱位；还有1例表现为频繁地打呵欠，鉴定时鉴定人针刺其皮肤，仍照打不误，精神处于无欲状态。

表1 鉴定意见改变情况

2.3 鉴定意见改变原因

鉴定人评定时对精神障碍严重程度的理解差异8例，鉴定人自由裁量差异10例，鉴定人对某些精神症状的认识差异2例，鉴定时间差异10例。

3 讨 论

在法医精神病鉴定实践中鉴定意见不一致率高，这一情况极大地影响了法医精神病鉴定的公信力。由上述资料可见，交通事故精神伤残重新鉴定后出现的鉴定意见改变，其所占比例不低，说明目前精神伤残程度鉴定尚存在诸多问题值得探讨，要求司法鉴定人应更严格地把握《道标》，准确、适时地进行伤残程度鉴定。

3.1 鉴定人对精神障碍严重程度的理解差异

《道标》是道路交通事故伤残程度鉴定的强制性国家标准，该标准将精神障碍的严重程度分为极重度精神障碍、重度精神障碍、中度精神障碍和轻度精神障碍。但在精神科专业名称中根本没有极重度、重度、中度和轻度精神障碍的名称。为了使《道标》和精神科专业标准相衔接，本鉴定所采用了精神残疾鉴定方法评出“极重、重、中和轻度精神障碍”，而有的鉴定所则采用精神功能大体评定量表来评出“极重、重、中和轻度精神障碍”。两者之间因为表述内容的不同难免出现伤残等级鉴定差异。

3.2 鉴定人自由裁量差异

有些鉴定人对《道标》的某些文字理解颇感困惑，同样是中度精神障碍，日常生活能力严重受限为Ⅳ级，明显受限为Ⅴ级，部分受限为Ⅵ级，这个严重受限、明显受限和部分受限具体如何界定，鉴定人很容易主观判断。有学者[2]肯定了在鉴定过程中鉴定人自由裁量权的客观存在，但是在标准理解上的差异也就难免出现鉴定意见的不同。

3.3 鉴定人对某些精神症状的认识差异

对精神症状的认识差异，最容易发生在有表演、做作样表现的患者身上。有的患者症状表现夸张、易变，在实际工作中常被鉴定人当作伪装或癔症样表现，而被评定为较低的伤残等级。这样做符合鉴定工作的一般规律，但也有例外情况。个别患者虽然表现类似癔症，但实际上并非癔症，癔症样表现背后可能存在真正的智能损害与精神症状。

有2个案例，被鉴定人表现为明显的行为与认知方面障碍、定向不完整、注意力不集中、健忘、一般常识掌握差、哭笑无常、不能进行简单的计算、智商测验不能配合完成，家人反映无法从事原来的工作，连生活自理能力也明显降低。但同时又似乎具有表演、做作色彩，结果首次鉴定时被认定为癔症样表现（刚塞尔综合征），甚至怀疑存在故意伪装，定为“轻度精神障碍”，均被评定为Ⅸ级伤残。后来这两名伤者因精神症状明显，先后入住精神科病房。重新鉴定时，鉴定人员查阅了被鉴定人的头部CT片，发现存在大面积的脑部软化灶和密度降低表现，确实存在脑挫裂伤。最后通过细致的精神检查排除伪装，确定其为器质性癔症样综合征，智能损害症状与精神病性症状是脑器质性损害所致，结合其社会功能受损程度，分别被评定为Ⅴ级、Ⅵ级伤残。

3.4 鉴定时间的差异

《道标》3.2条规定，评定时间应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。为了提高可操作性，浙江省司法厅印发《浙江省首届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》的通知（浙司办[2008]6号），要求对因损伤造成神经功能障碍、颅脑损伤后遗留智能损害等，一般应在伤后6个月后鉴定。从理论上讲，所谓“残”，一般来说应当是不可逆的精神损伤，恢复的可能性不大。但是在实际鉴定中，很大一部分的“精神伤残”，经过较长时间的疗养，病情会有一定程度的好转，“残疾”的程度会有所减轻。受害方和肇事方或许也掌握了这个规律，受害方往往一到6个月就立即鉴定，而肇事方要求重新鉴定时则尽量拖延重新鉴定的时间。初次鉴定和重新鉴定的时间相隔越长，鉴定意见不一致的可能性就越大。汤涛等[3]认为轻度伤残最佳鉴定时机以脑外伤后6个月为宜，中、重度伤残以脑外伤后9个月为宜。而笔者认为其操作性不是很强，因为轻、中、重度伤残是鉴定后的鉴定意见，作为委托方事先是不知道的。因此有关权威机构应综合各方面的因素，规定一个相对合理的鉴定时机，以便于鉴定人把握。

[1]赵新才.中华人民共和国国家标准（GB 18667—2002）道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[Z].成都：四川辞书出版社，2002.

[2]刘伟民.论法医伤残鉴定中的自由裁量[J].中国法医学杂志，2004，19（S0）：100.

[3]汤涛，张钦廷，蔡伟雄，等.脑外伤所致精神障碍伤残鉴定时机[J].法医学杂志，2009，25（1）：27-32.