食管器械吻合术后上消化道大出血分析及治疗

王勇，张永辉，赵渭东，宋少伟，卜智斌，卢强

(1.陕西省渭南市中心医院肿瘤外科， 渭南 714000； 2.第四军医大学唐都医院胸外科， 西安 710038)

随着医学及相关辅助设备的不断发展，传统手术方式不断更新、改进。吻合器已在食管贲门癌手术中广泛应用，具有省时省力、吻合可靠、安全性高等优点，并且有效降低了术后吻合口瘘的发生率，但术后上消化道出血，尤其是吻合口出血时有发生。我院2001年12月～2011年12月间采用弯管型吻合器行胸内胃食管吻合术2 013例，术后发生上消化道大出血26例(1.29%)，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

食管癌或贲门癌患者2 013例，男1247例，女766例， 年龄42～71岁， 平均(59.6±5.3)岁。食管癌1 597例，其中位于上段307例，中段529例，下段761例；贲门癌416例。病理类型：鳞癌1 516例，腺癌450例， 其他类型47例。 TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期740例，Ⅲ期1 169例，Ⅳ期24例。均采用苏州法兰克曼HJW25WA或HJW28WA弯管型吻合器行胸内胃食管吻合术， 其中胸顶吻合98例， 弓上吻合308例， 弓下吻合1 283例，弓后吻合324例。术后未出血组1 987例，发生上消化道大出血26例，出血量680～1 320 ml， 其中8例行手术探查， 18例保守治疗。 未出血组合并糖尿病118例，高血压212例，出血组合并糖尿病2例，高血压病4例。 两组患者一般资料见表1。

1.2 手术方法

均采用全身麻醉，非手术侧单肺通气。胸上段肿瘤采用经右胸-上腹两切口、胸中段及以下肿瘤采用经左胸单切口手术入路。常规入胸探查，游离食管、打开膈肌、游离胃，清扫两野淋巴结。食管肿瘤在贲门处切断胃组织，食管胃结合部肿瘤在距离肿瘤下缘5 cm切断胃组织，残胃开口妥善保护。距离肿瘤上缘约5 cm开口将吻合器抵钉座荷包缝合固定。去除吻合器头部钉仓盖，检查无漏钉，将器身头部经残胃开口插入胃腔，逆时针旋转调节螺母，使芯轴伸出胃底部组织，见到芯轴上蓝色标记底线为止，用夹持钳夹住抵钉座，将弹簧管插入吻合器头部伸出的芯轴上，听到或手感到“咔”的一声时抵钉座与器身连接好。顺时针旋转调节螺母使两端组织逐渐靠拢，指针到达绿色区域，打开保险，握住活动手柄与固定手柄进行吻切，用力把活动手柄压到底为止，吻切结束。放开活动手柄，逆时针旋转调节螺母2～3圈，将器身前端向四周轻轻摆动，退出吻合口，然后将整个器械缓缓抽出消化道。检查切下的断端残余组织完整性。胃残端应用“L”型切割缝合器闭合。确认无活动性出血，关膈肌，放置闭式引流管，逐层关胸。

1.3 出血的治疗

术后上消化道出血的26例患者，18例采取保守治疗，胃镜明确吻合口出血1例，出血位置未明确17例。静脉应用酚磺乙胺、氨甲苯酸、血凝酶、奥美拉唑等药物，同时向胃管内注入凝血酶外用粉、去甲肾上腺素冰盐水(8 mg去甲肾上腺素加入100 ml生理盐水)等，并根据血红蛋白含量输注红细胞悬液。8例保守治疗后出血未见明显减少，立即开胸探查止血，沿原切口进胸，发现吻合口出血5例，行吻合口全层间断缝合后出血停止，胃残端闭合部出血3例，直视下直接缝扎出血点。

1.4 研究指标

观察并比较两组肿瘤部位及直径，TNM分期，病理类型，吻合口位置，手术时间，淋巴结总数，淋巴结阳性，主要合并疾病，术中出血量，术后出血量等，对吻合口出血的原因进行单因素及多因素分析。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验, 检验水准α= 0.05。采用多元logistic回归分析对出血原因进行分析。

2 结 果

胸内胃食管吻合术后出血单因素分析见表1，两组间肿瘤部位、吻合方式及术中出血量存在统计学差异(P<0.05)，进一步行多因素logistic回归分析后示吻合方式及术中出血量与术后出血的发生率存在明显的相关性(P<0.05)。中上段食管癌多采用胸顶或弓上吻合方式，出血组中两类吻合方式明显多于未出血组，中上段吻合口是术后出血的危险因素。

表1 2 013例食管癌或贲门癌患者出血影响因素分析

出血组中18例保守治疗患者, 14例术后12 h内出血停止，3例24 h出血停止，且血压正常，未发生吻合口瘘、胃穿孔等并发症，1例患者术后24 h仍有少量活动性出血，胃镜下发现吻合口出血点，应用高频电凝止血。1例合并糖尿病患者经保守治疗，术后7 d出现吻合口瘘并再次大出血死亡。8例二次手术患者术后顺利康复。

3 讨 论

消化道大出血是食管胃吻合术后较为严重的并发症之一，常见原因有吻合口出血、胃闭合残端出血、应激性溃疡出血、局部胃粘膜出血[1]。本研究中仅见到吻合口出血、胃闭合残端出血，在机械吻合及缝合器应用后成为术后消化道大出血的重要原因。

术后上消化道大出血发生的可能原因[2，3]： ①胃食管吻合或胃闭合的部位具有丰富的血管， 未对血管作缝扎等特殊处理； ②使用吻合器或者闭合器时对安全窗调节不当， 旋合过紧造成食管粘膜/胃粘膜被严重挤压，闭合完成的同时导致血管破裂出血， 旋合过松时小血管未被闭合导致渗漏出血； ③术者击发扣压吻合器手柄时用力不当，钛钉回弯脚未紧扣到位形成B形，从而未能嵌闭血管；或动脉被缝钉穿破，部分血管出血；④食管壁/胃壁本身因长期梗阻而水肿，易破裂出血；⑤在行吻合口/胃残端浆肌层加固时，缝合过深刺破血管。本研究显示吻合方式及术中出血量与术后出血的发生率存在明显的相关性，可能与高位食管吻合时张力较大及局部组织损伤较大有关。全身性疾病如合并糖尿病、高血压，在术后早期大出血的影响因素分析表明其并非术后早期大出血的主要原因。

对于术后大出血，经保守治疗胃肠减压出血症状仍未缓解时，即应考虑再次开胸探查止血。二次开胸止血指征如下[4，5]：①胃管中持续引流出大量血性液体， >200 ml/h，经保守治疗无好转；②胃管内液体引流量少或无液体引流出，但患者有急性失血表现，且不能以引流管引流量来解释；③X线胸片检查示胸腔胃阴影明显增大。再次开胸探查可经原切口进胸，通过该切口清除胃内凝血块及积血，探查吻合口出血点，并在直视下贯穿全层间断缝合出血点止血。对胃食管主动脉弓上吻合的患者，胃体部原切口往往难以显露吻合口，可在吻合口下方行胃壁纵行切口，通过纵行切口直视下对吻合口行全层间断缝合止血，然后再仔细严密缝合、包埋纵行切口，避免吻合口瘘发生。若吻合口弥漫性出血，可在腔外作吻合口全层缝合或经残端全层缝合[6]。本组1例弓上吻合口出血采用胃镜辅助止血，该法对出血点定位准确，减少残胃损伤，并可利用胃镜对止血时腔内情况及止血效果进行监测[7]。

胃食管器械吻合术后消化道大出血一旦发生，危险性很大，术中预防格外重要。通过对本组胃食管器械吻合术后大出血的原因分析，可以从以下几个方面来预防出血发生[8]：①对胃食管吻合部位应选择一个相对无血管区，如吻合区域有较大血管， 应先对血管缝扎后再行吻合。 ②应根据患者食管的直径选择合适口径的吻合器， 吻合器偏大易发生食管粘膜撕裂， 过小则易导致食管皱褶形成， 导致切割不全或者组织压榨过度出血。 ③吻合前应仔细检查并调整吻合器钉， 尽量修剪食道残端多余组织， 避免其嵌入吻合口， 吻合时直视检查胃与食管的距离， 做到松紧适度。④关闭残端前应用盐水纱布擦拭吻合口，以检查有无未发现的隐性吻合口出血。⑤关闭胸腔前应检查胸腔胃是否膨胀及胃肠减压管引流情况，以及时发现胃食管器械吻合口出血。

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[8] 李军， 杨康， 王海东．23例食管、贲门疾病术后胃内大出血分析[J]．重庆医学，2007，36(24)：2550-2552．