超声内镜在诊断消化系统神经内分泌肿瘤中的作用▲

张湘莲 覃山羽 姜海行 唐国都 黄杰安 陈志敏(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

胃肠胰腺神经内分泌肿瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NETs)是涉及神经系统和内分泌系统的一类特殊消化系统肿瘤，常见的发生部位为胰腺、直肠，其临床表现因肿瘤的发生部位、生长速度及所分泌的激素不同而表现各异。此类疾病因发病率低，临床表现无特异性，瘤体体积大多较小，较易误诊、漏诊。胰腺内分泌肿瘤因胰腺位于腹膜后、周边结构比较复杂，传统的影像学检查难以清晰地显示胰腺的结构，发生病变时临床也难以获得胰腺的活检组织;胃肠道内分泌肿瘤也即类癌，内镜下常表现为黏膜下隆起，有时难以与息肉或间质瘤区分。超声内镜(EUS)由于同时结合了内镜及超声探查的双重优点，可近距离清楚显示胃肠壁、胰腺及毗邻结构的病变。通过超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)可直接获取病灶组织细胞，为临床诊断提供病理依据，能进一步提高消化系神经内分泌瘤的诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察研究对象为2002年12月至2012年12月在我院住院治疗的16例患者，其中男性4例，女性12例，男女比为1∶3，年龄22～68岁，平均年龄47.2岁。术前常规行B超(16例)、螺旋CT(9例)、EUS检查(16例)。术前6例拟诊胰岛细胞瘤，1例拟诊血管活性肠肽瘤，8例拟诊为类癌，1例拟诊肾上腺占位性质待查。10例行外科手术治疗，6例经内镜下治疗。

1.2 仪器与设备 EUS采用Olympus EM-30型和OLYMPUSGF-UM230超声内镜及GF-UMQ240超声胃镜。微超声探头采用Olympus UM-2 R型导管式超声探头，有效长度2 050mm，插入部最大外径2.5 mm，探头频率12～20MHz，采用双孔道胃镜/肠镜。应用水囊直接接触法或(和)水囊法加脱气水充盈法。穿刺针为Wilson-COOK 22G穿刺针。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前行上消化道检查。患者需空腹8 h以上，行下消化道超声内镜检查的患者应做好肠道清洁工作，行FNA的患者术前还应备有近三天的凝血功能、血常规、电解质等的检查结果。FNA检查前需准备好用于病理检查的必备物品，如载玻片、酒精灯、染色剂、显微镜等。

1.3.2 检查方法 对于胃肠道的病变，先在镜下直接观察病灶情况，然后在EUS下观察病灶管壁的层次结构，判断病灶的起源及有无浸润。对胰腺等邻近部位的病变，采用退镜法观察，首先进镜至十二指肠降部，抽吸肠腔气体后采用水囊或脱气水充盈法，逐步探查整个胰腺及毗邻结构，观察病灶大小、形态、位置、内部回声、与周边血管的关系等。FNA时需与多普勒图像结合，选择与病变最贴近并避开血管的最佳穿刺路径进行穿刺，每例穿刺1～3次。

1.4 统计学方法 将EUS检查结果与体表B超、螺旋CT检查结果进行比较，以术中所见病灶大体表现和术后组织病理结果为标准，用SPSS13.0进行确切概率法计算，P＜0.05视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断结果16例均经病理证实为神经内分泌肿瘤，其中6例(37.5%，6/16)为胰岛细胞瘤，1例(6.25%，1/16)为血管活性肠肽瘤，6例(37.5%，6/16)为直肠类癌，1例(6.25%，1/16)为胃类癌，1例(6.25%，1/16)为胃神经内分泌癌(低分化型)，1例(6.25%，1/16)为肾上腺嗜铬细胞瘤。

2.2 EUS特点16例神经内分泌瘤中，胰腺占位病变7例(43.7%，7/16)，均为实性占位，胰头部2例(28.5%，2/7)，胰体部2例(28.5%，2/7)，胰尾部2例(28.5%，2/7)，胰腺头部－体部交界处1例(14.5%，1/7);瘤体平均直径为1.37cm(0.4～2.3cm)。肿块表现为圆形或类圆形，特点是内部回声为均匀、边界清楚的低回声或中低回声团块，部分肿块周边可见晕影。其中1例EUS(图1)示:胰头见一稍低密度圆形影，周边有晕影，边界清，有包膜，大小约2.3cm×2.1cm，与门静脉和下腔静脉紧密相连。其FNA术过程顺利，术后经细胞块和免疫组化诊断为血管活性肠肽瘤(图2)。胃部病变2例(12.5%，2/16)，平均直径为1.45cm(1.4～1.5cm)，病变表现为起源于黏膜或黏膜下层，回声均匀或不均匀的肿物(图3)。直肠病变6例(37.5%，6/16)，平均直径0.76cm(0.2～1.5cm)，病灶表现为起源于黏膜或黏膜下层，回声均匀的低或弱低回声肿物(图4)。肾上腺病变1例(图5)，肿物大小约6.6cm×6.6cm，肿物表现为:左肾上腺有一回声影，内见分隔带，壁厚，回声较高;为明确肿物性质，对该病例行FNA术，穿刺过程中，该患者血压波动较大(从90/60mmHg至200/120mmHg)，高度疑为肾上腺嗜铬细胞瘤，术后病理回报为嗜铬细胞瘤(图6)，EUS-FNA术后患者无不适反应。

2.3 EUS与 B超、CT对病灶敏感性的比较本组16例病例，与术后病灶大体对比，EUS发现病灶16例，诊断正确15例(93.7%，15/16)，腹部病变共10例，9例均行体表B超、腹部CT和EUS检查，B超定位诊断正确3例(30%，3/10)，腹部CT诊断正确5例(50%，5/10)，EUS诊断正确10例(100%，10/10)。经统计学检验后，结果显示腹部病变EUS和B超诊断正确率的比较差异有统计学意义(P＜0.05)，EUS和CT诊断正确率的比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 病理16例均获得病理组织学检查，病理标本除行常规染色外，并行免疫组织化学检查。FNA获得的组织作常规细胞学涂片、液基细胞学涂片与细胞块检查。常规细胞学涂片:将FNA获得的一部分组织放于载玻片上，经在场的病理医师现场直接涂片2张，迅速用95%乙醇固定、常规染色、封片，在显微镜下观察做初步细胞学诊断。剩余的部分组织将其置于装有细胞保存液的液基瓶中，作液基细胞学及细胞块检查。液基细胞学涂片:取部分液基瓶中的标本，经高精密度滤过膜过滤、分离标本中的杂质，使细胞薄层均匀地分布在载玻片上，经固定后常规染色，在显微镜下观察做细胞学诊断。细胞块检查:将液基瓶中的剩余标本离心，弃上清液;加入10%中性甲醛，震荡后再离心弃上清;常规进行脱水、透明、浸蜡后包埋，最后切片行HE染色及免疫组化染色，在镜下做细胞块诊断。本组2例行FNA检查:1例胰腺头部占位，细胞块方法诊断为胰血管活性肠肽瘤(图7～图9)，而传统的细胞学涂片结果仅能证明细胞为良性;1例肾上腺占位，细胞块方法诊断为嗜铬细胞瘤，而传统的细胞学涂片结果仅能证明细胞为良性。主要免疫组化指标为CgA、Syn、Ki-67等。全部病例的免疫组织化学染色结果:突触素(synaptophysin，Syn)阳性率93.7%(15/16)，嗜铬蛋白A(chromogranin A，CgA)阳性率87.5%(14/16);Ki-67指数作为分级标准近几年才开展，所以本组只有3位患者被测，其中1例Ki-67为1%，为高级别G3;1例Ki-67约2%，为中低级别G1、G2;1例Ki-67＜5%，为中级别G2。

图1 胰腺头部可见一低回声肿物，大小约 2.3cm×2.1 cm

图2 胰腺EUS-FNA免疫组化检测细胞切片内CgA的表达边界清，周围有晕影

图3 胃窦见一肿物起源于黏膜下层，低回声，内部回声不均匀

图4 直肠见一黏膜隆起病变，起源于黏膜下层，低回声，回声均匀

图5 左肾上腺见一无回声影，内见分隔带，壁厚，回声较高

图6 肾上腺瘤体组织(HE×200)

图7 细胞块组织切片免疫细胞组化SYN阳性表达

图9 细胞块组织切片免疫细胞组化ck8-18阳性表达

3 讨 论

消化系统神经内分泌肿瘤(Neuroendocrine tumor，NET)是一组罕见的异质性肿瘤，发病率约占所有胃肠道恶性肿瘤的2%，估计全球年发病率为2.5～5例/10万，女性较男性略多［1］。通常将发生在胃、肠、胰腺的NET统称为胃肠胰腺神经内分泌肿瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NETs)，按肿瘤来源分为类癌和胰腺内分泌肿瘤(pNETs)。

由于胰腺为腹膜后器官，传统的影像学检查方式受脂肪、肠道气体等的影响，不能清晰地观察胰腺，有报道称CT和MRI对于直径小于l cm的瘤体定位成功率不足10%，直径1～3 cm的也在30%～40%［2］。EUS在消化管腔内扫查，能够有效避免肠道气体的影响，通过高频探头超声获得清晰的胰腺二维B超图像，可发现胰腺的细微病变及其毗邻组织的病变。Ishikawa等［3］进行了EUS、CT和腹部超声(US)对PNETs术前定位的比较，对于胰腺头部的病变，EUS、CT、US定位准确率分别为100.0%、86.3%和54.5%，对于胰腺体尾部的病变定位准确率分别为92.5%、77.5%和40.0%。本组研究中，有2例患者B超和CT均未发现病灶，而EUS正确地显示了病变的发生部位，进一步证实了EUS对病变的诊断率高于CT和US。本研究中EUS对胰腺的术前定位准确率达100%，这与操作医师的临床经验及技术水平有很大关系。

FNA可以术前提供病理诊断，近年来已经成为诊断PNETs的重要方法［4］。通过EUS-FNA可直接获得病灶部位的组织，为诊断提供病理学依据。而EUS-FNA细胞学检查中不同的细胞学方法，其诊断结果可能会存在差别［5］。这里，我们将液基细胞学(liquid-based cytology，LBC)和细胞块(cell block，CB)技术运用于EUS-FNA的病理检查中，其诊断准确性、敏感性及特异度均较常规涂片细胞学高。TCT因获得组织后立即将其置入细胞保存液中，最大程度地保留了穿刺针获得的标本，及时固定细胞，使细胞不易固缩变形，异常的细胞容易被发现，与传统细胞学涂片相比，涂片更均匀、更薄，避免了细胞丢失、涂片太厚、细胞重叠等问题，大大提高了涂片阳性检出率［6］。而细胞块的应用弥补了传统细胞学涂片单一的缺点，使细胞标本得到很好的保存，不仅能够显示细胞排列和组织结构，而且可以连续切片做多种抗体染色及免疫细胞化学检测［7］。细胞块联合免疫组化可确定肿瘤的组织学类型及排除诊断，使细胞块诊断准确率提高，高于细胞学涂片的诊断符合率。本组中2例病例，传统细胞学只能从形态学上诊断为良性病变，通过细胞块和组织切片免疫组化才得以进一步明确肿瘤的类型。孙思予等［8］认为，在内镜超声引导下行细针穿刺对左肾上腺病变的诊断有明显优势，由于左肾上腺距胃壁较近，内镜超声采用较高的超声频率以最近的距离对病灶进行扫描，不仅对左肾上腺疾病的影像显示效果明显优于体表超声，而且穿刺路径短，定位准确。本研究中成功穿刺1例左肾上腺占位，并通过FNA抽吸组织的细胞，获得细胞块和免疫组化结果，在手术前作出了准确的诊断。

类癌起源于神经外胚层，能摄取胺和胺前体物质，并在细胞内脱羧产生肽或胺类激素的细胞系统，约60%发生在胃肠道，直肠约占胃肠道类癌的20%～55%［9］。类癌因在临床上无特异性临床症状，普通内镜下呈黏膜隆起性变，有时难以与间质瘤或息肉进行鉴别。而EUS检查能清楚显示消化管壁的层次结构和病变起源部位、大小、浸润深度，以及周围淋巴结有无肿大等，可以指导临床治疗方案，避免盲目内镜下治疗或手术切除。故类癌术前的影像学诊断十分重要，可直接决定切除病灶的手术方式，对位于黏膜肌层及黏膜下层的肿物，其固有肌层完整者可直接通过内镜EMR切除［10］。病灶性质难以鉴别时，还可通过EUS引导下穿刺活检获得病灶组织行病理检查。金捷等［11］认为直肠良性类癌常≤10mm，EUS示黏膜下层完整，无淋巴结血管浸润，恶性类癌多≥20mm，EUS可见累及固有肌层或周围探及淋巴结血管。以往认为手术切除是治疗类癌唯一有效的手段，近年来对≤10mm直肠类癌的内镜下治疗报道不断增多［12，13］。本组6例直肠类癌病灶5例均≤10mm，超声示未累及固有肌层，均(100%，5/5)成功实施内镜下治疗;1例直径约1.5cm，超声示均未浸润固有肌层，拟行ESD，因术中抬起征不明显后转手术治疗，术后病理示良性类癌，所有病例术后病理切缘均未见癌，证实类癌病灶较小时可行内镜下治疗。

综上所述，EUS对消化系统神经内分泌瘤的诊断价值明显优于传统影像检查方法，通过EUS-FNA的细胞块技术结合免疫组织化学检查，可以大大提高神经内分泌瘤的诊断率，值得在临床上推广应用。

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