定点医院模式下结核病患者满意度研究

谢海波 陈森 刘莹娟 刘小秋 李峻 姜世闻 张慧 王黎霞 詹思延

我国是全球22个结核病高负担国家之一[1]，一直在探索高效合理的结核病患者治疗管理模式。2007年医疗机构与结核病防治(简称“结防”)机构合作工作组会议正式提出“医防结合策略”,逐步扩展的“定点医疗机构模式”成为多元化结核病患者管理的重要手段[2]。定点医院模式是指结防机构承担本地区肺结核防治的规划和肺结核患者的管理(追踪、访视)工作，由卫生行政部门指定的一家医院来承担患者的发现、诊断和治疗工作，其他非定点医疗机构主要承担疑似肺结核患者的报告和转诊工作，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室主要负责疑似肺结核患者的推荐和肺结核患者的管理工作[3]。开展定点医院模式试点以来，肺结核患者的发现、督导访视、治疗转归、DOTS策略的规范化等方面的研究已经被陆续报告[4-5]，但目前关于结核病患者对定点医院模式认可程度的研究较少。

患者的满意度是评价诊疗模式效果的重要指标之一，结核病患者的满意度情况不仅影响其遵医行为[6]，而且影响定点医院模式试点效果。因此，本研究从结核病患者的角度，通过了解患者的满意度，来评价定点医院结核病防治模式的实施效果，为下一步定点医院模式的完善提供参考依据。

对象和方法

一、对象

调查对象来自2009年10月中国全球基金结核项目第一批启动定点医院模式的40个项目点，包含山西、内蒙、黑龙江、江西、山东、湖南、广西、贵州、重庆、陕西、甘肃、宁夏、四川、云南、浙江、福建共16省(直辖市、自治区)40个县(区)级定点医院。调查对象纳入标准为：(1)初治、复治涂阳结核病患者及涂阴结核病患者；(2)在2011年5月1日至2011年8月1日期间登记；(3)完成全程治疗。

共发出问卷907份，回收问卷800份，问卷回收率88.20%；剔除5份不合格问卷，最终得到有效问卷795份。调查患者平均年龄为(43.2±17.2)岁；男507例(63.77%)，女288例(36.23%)。患者的痰菌检查结果为痰涂片阳性319例(40.12%)；痰涂片阴性473例(59.50%)；另有3例患者问卷的痰菌结果缺失(0.38%)。服药时有人监督者663例(83.40%)，其中督导人员为医务人员者420例，非医务人员者243例；服药时无人监督者132例(16.60%)。

二、方法

(一)调查方法

在进行口头知情同意后，采用病案查询和问卷询问相结合的调查方法。通过病案了解患者的痰菌结果(涂阳、涂阴或未查痰)、治疗分类(初治或复治)等信息。采用自制调查问卷调查患者基本情况和满意度情况。基本情况包括年龄、性别、服药时是否有人督导，以及督导人员的来源(医务人员、家属、志愿者或其他人员)等。满意度问卷由专家讨论形成初稿，经过预调查后对问卷进行修正，删除不适合的条目，最终确定的患者满意度问卷主要包含对定点医院的医疗技术、服务态度、就诊流程、门诊环境、健康宣传教育(简称“宣教”)等方面的评价(不满意、一般或满意)，以及包括能否承担治疗期间的费用等等。

(二)组织实施及质量控制

在开展现场调查前制定调查方案，制定详细的填表说明，在各项目点选取1名工作人员担任调查员并参加调查培训。在2012年4月开展现场调查，调查过程中，调查员要确保问卷填写清晰、项目齐全、数字准确。所有问卷收集汇总后，由研究小组再次进行复核。利用软件EpiData 3.1进行双人录入数据，确保录入质量。

(三)分析方法

通过软件SPSS 17.0对数据进行统计分析。对患者满意度进行描述性分析，满意度是指选择“满意”的患者占有效应答患者的比例。比较不同类型患者满意度的差别，并采用卡方检验进行统计学分析。所有P值均表示双侧概率，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者各方面的满意度情况

患者愿意推荐患结核病的亲人或朋友到定点医院就诊者占94.65%(752/795)。对定点医院各方面的满意度从高到低依次是医疗技术(86.79%，690/795)、服务态度(86.79%，690/795)、健康宣教(83.02%，660/795)、就诊流程(76.60%，609/795)、门诊环境(73.84%，587/795)、宣教效果(73.21%，582/795)和费用承担(41.89%，333/795)(表1)。

二、不同年龄性别患者满意度比较

在服务态度、就诊流程和门诊环境等方面，<30岁、30～岁及>50岁患者的满意度差异有统计学意义(χ2值分别为7.625，6.516,8.305；P值均<0.05)。此外在宣教效果和费用负担方面，<30岁、30～岁及>50岁患者的满意度差异也有统计学意义(χ2值分别为6.452，7.787，P值均<0.05)(表2)。不同性别的患者在各方面的满意度差异无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

三、不同类别患者满意度比较

在医疗技术、宣教效果和费用负担方面，涂阳患者的满意度分别为82.76%(264/319)、69.59%(222/319)和36.99%(118/319)，均低于涂阴患者(89.43%，423/473；75.90%，359/473；45.45%，215/473)，差异有统计学意义(χ2值分别为7.371，4.673，5.436，P值均<0.05)(表3)。

服药时有人督导的患者对于定点医院健康宣教的满意度为(84.16%，558/663)，高于无人督导的患者(75.76%，100/132)，差异有统计学意义(χ2=4.195，P<0.05)。服药时有人督导的患者能承担费用的比例为39.06%(259/663)，低于无人督导的患者(55.30%，73/132)，差异有统计学意义(χ2=12.944，P<0.001)。

表1 患者对定点医院各调查项目的满意度结果(795例)

表2 各年龄段患者对定点医院各调查项目的满意度比较

注因2例患者问卷的年龄数据缺失，导致各调查项目分年龄段统计选择“满意”的例数之和与该项目选择“满意”的总例数不等，差异为医疗技术(1例)、服务态度(2例)、健康宣教(1例)、就诊流程(2例)、门诊环境(2例)、宣教效果(2例)；但缺失均不足1%，故未在表中列举

表3 涂阳患者和涂阴患者对定点医院各调查项目的满意度比较

注因3例患者问卷的痰涂片结果缺失，导致各调查项目按患者分类统计选择“满意”的例数与该项目选择“满意”的总例数不等，差异为医疗技术(3例)、服务态度(3例)、健康宣教(3例)、就诊流程(2例)、宣教效果(1例)、门诊环境(2例)；但缺失均不足1%，故未在表中列举

督导人员为医务人员的患者愿意推荐亲友者占95.96%(404/421)，高于非医务人员督导的患者(91.74%，222/242)，差异具有统计学意义(χ2=5.800，P<0.05)。督导人员为医务人员时，患者对于医疗技术的满意度为89.31%(376/421)，高于非医务人员督导的患者(82.23%，199/242)，差异具有统计学意义(χ2=6.538，P<0.05)。另外，督导人员为医务人员时，患者对于就诊流程的满意度为74.11%(312/421)，低于非医务人员督导的患者(80.58%， 195/242)，差异具有统计学意义(χ2=3.961，P<0.05)。

讨 论

一、患者满意度状况

本研究发现，94.65%的患者愿意推荐患结核病的亲友到定点医院就诊，说明患者对定点医院模式比较认可，患者的推荐对定点医院模式的发展具有推动作用。患者对定点医院的医疗技术和服务态度的满意度较高，均超过85%。Jung等[7]报告，医疗技术和人性化服务是保证患者满意最重要的两个方面。定点医院模式充分发挥医疗机构的诊疗优势，为保证患者的及时发现和治疗提供了有利条件。医务人员的服务态度也得到了患者的认可。

患者对健康宣教及宣教效果的满意度稍低，分别为83.02%和73.21%，其中涂阳患者和无人督导服药的患者更为明显。这说明定点医院在给患者提供令人满意的医疗技术服务的同时，还存在健康宣教方面的不足。未来在定点医院模式完善的过程中，应该针对此不足，加强医防结合，改善患者就诊过程的健康宣教。

患者对门诊环境及就诊流程的满意度不足80%。肺结核是传染性疾病，在医院容易引发院内感染。良好的就诊环境对于患者治疗、防止交叉感染很重要。定点医院模式要求“结核门诊自成一区，设单独出入口”，但在实施的过程中，可能会受到资金、场地等方面的局限，难以达到要求。在下一步的工作中，应针对定点医院的门诊环境进行重点考核。定点医院作为医疗机构，在就诊流程方面较为复杂，结核病门诊能否采用更为简单的就诊流程，值得我们进一步研究。

患者能够承担治疗期间所支出费用的比例较低，仅41.89%，其中50岁以上患者、涂阳患者、以及有人督导服药的患者存在承担费用方面的问题更为明显。我国对于肺结核患者治疗实行免费政策[8]，但肺结核患者防治费用的负担依然是研究的重点。王娜等[9]对四地市定点医院的费用研究表明，即使患者通过医保报销部分费用，仍有68.4%的患者产生了灾难性卫生支出。因此，在定点医院模式下，患者的费用负担问题需要给予更多的关注。

二、不同类型患者满意度分析

研究发现不同痰菌类型患者的满意度情况存在差异。涂阳患者对医疗技术、宣教效果和费用负担的满意度都要低于涂阴患者，其原因可能在于涂阳患者的症状要重于涂阴患者，短期的治疗效果不如涂阴患者，同时要承担更大的经济负担[9]。对于卫生服务的满意情况，尤其是医疗技术的满意情况，会影响结核病患者的遵医行为，而遵医行为对涂阳肺结核患者尤为重要，这提示医务人员在治疗过程中要加强与涂阳患者的沟通，使患者了解结核病的治疗特点。

短期督导化学疗法(DOTS)是遏制结核病的重要策略[10]。本研究发现83.40%的患者在服药时有人进行督导。服药时有人督导的患者对健康宣教的满意度较高，这说明督导人员在督导服药过程中也对患者开展了健康宣教，加强了患者对结核病的了解。当督导人员为医务人员时，患者对医疗技术的满意情况也相对更好，这也能进一步提高患者服药的依从性，从而保证合理、有序、规范的治疗。

三、建议及研究局限

根据本研究结果提出以下建议：要站在患者的角度考虑问题，改善定点医院的门诊环境，做好院内感染控制工作；简化就诊流程，方便患者就医；加强医务人员对结核病知识的健康宣教意识，提升健康宣教效果；切实落实国家肺结核防治的相关优惠政策，提高肺结核防治工作的整体水平。

本研究存在一定的不足之处。由于未设对照组，无法对定点医院模式下与传统模式下患者满意度进行比较。另外，本研究仅以定点医院患者为对象，不包括未去定点医院就诊患者的满意度情况，可能存在一些偏差，有待在今后的研究工作中进一步完善。

参 考 文 献

[1] 商勇,潘巍.肺结核现行控制策略与发展趋势.地方病通报，2009，24(5):87-89.

[2] 赵凌波，刘军安，侯万里，等.我国结核病防治医防合作策略实施现状研究.中华疾病控制杂志，2010，14(12):1231-1234.

[3] 辛云巧，刘晓明.定点综合医院结核科在结核病防治中的作用及现状.中国防痨杂志，2009，31(4):239-241.

[4] 赵津，李仁忠.结核病定点医院肺结核诊断治疗管理现况分析.中国健康教育，2011，27(1):13-17.

[5] 潘洪秋，岳燧岩，金跃明，等.江苏省镇江市结核病防治定点医院的工作方式及作用分析.中国防痨杂志，2006，28(2):106-109.

[6] 范明宽，殷晓旭，曹世义，等.社区卫生服务满意度对结核病患者遵医行为影响调查.中国热带医学，2012，12(7):890-891.

[7] Jung HP，Van Horne F， Wensing M, et al. Which aspects of general practitioners’ behavior determine patients’ evaluations of care? Soc Sci Med，1998，47(8): 1077-1087.

[8] 李游，李雪，谢海波，等.结核病诊疗费用在新型农村合作医疗中的报销情况分析. 中国防痨杂志，2010，32(11):685-688.

[9] 王娜，王黎霞，李仁忠.四地市结核病定点医院住院初治涂阳肺结核患者医疗费用及经济负担分析. 中国防痨杂志，2012，32(2): 79-81.

[10] 徐广保，冯启明.结核病的控制策略研究和应用进展.中国健康教育，2011，27(11): 872-873.