初治肺结核合并气管支气管结核痰菌阴转及其危险因素分析

2013-05-14邝浩斌梁敏青方琼何桥程武邝小佳廖锦良谭守勇

中国防痨杂志 2013年10期

邝浩斌梁敏青方琼何桥程武邝小佳廖锦良谭守勇

气管、支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜(软骨和纤维组织)的结核病，约有10%～40%的活动性肺结核患者并发TBTB[1-2]。随着呼吸内镜技术的发展，近几年TBTB的发现率有明显增加的趋势[3]，且对耐药发生有一定影响[4]，但其治疗后痰菌阴转情况如何，文献较少报道，本研究就205例初治肺结核合并TBTB化疗联合经支气管镜介入治疗的研究结果报道如下。

材料和方法

1.一般资料：2011年7月至2012年2月在我院住院的初治菌阳肺结核患者，其中临床或影像学疑似TBTB者，经支气管镜检查确诊合并TBTB患者共205例，其中男93例、女112例，年龄12～89岁，平均年龄(36.8±17.3)岁，男女比例为1∶1.2。

2.方法：所有患者经痰涂片和痰培养，以及支气管镜检查明确诊断。肺结核诊断符合文献[5]的标准，TBTB诊断符合文献[6]的标准。统一予以2～3HRZE/9～10HR方案治疗，并根据文献[6]的要求对TBTB进行不同分型，相应地进行经支气管镜介入治疗，包括局部注药、支气管坏死组织清除术、气道狭窄行球囊扩张等。随访6个月以上，定期查2个月末和6个月末痰菌阴转的情况，6个月末痰菌仍阳性者为初治失败，转其他方案治疗。对可能影响痰菌阴转的因素进行分析，包括性别、年龄、病灶范围、空洞数量、TBTB分型、受累气道的部位数量和耐药情况。205例全部进行痰培养分枝杆菌，其中涂阳培阴28例，培养阳性177例，152例培养阳性患者同意进一步进行菌型鉴定，以及一线抗结核药或同时做二线抗结核药的药敏试验。

结果

1.影像学表现：205例患者病灶范围单肺野11例(5.4%)，2个肺野32例(15.6%)，3个肺野及以上者162例(79.0%)。合并空洞98例(47.8%)，无空洞107例(52.2%)。TBTB分型，炎症浸润型88例(42.9%)，溃疡坏死型70例(34.1%)，肉芽增殖型13例(6.3%)，瘢痕狭窄型34例(16.6%)。单支支气管受累124例(60.5%)，2支支气管受累38例(18.5%)，3支及以上支气管受累35例(17.1%)，单纯气管受累[是指除气管外，其他各级支气管(1～4级)未发现病变)]8例(3.9%)。

2.痰培养及药敏检测结果：205例全部进行痰培养，其中培养阳性177例，28例涂阳培阴，无污染标本，152例培阳患者同意进一步做了一线抗结核药敏感性试验或同时做二线抗结核药药敏试验，其中137例对H、R敏感(90.1%)，8例同时耐H和R(耐多药)(5.3%)，4例单耐H(2.6%)，3例单耐R(2.0%)，其他耐药情况略(此次药物敏感性试验总共有11种药，本研究主要是关注耐H或R或HR对治疗效果的影响，H、R是结核病治疗最有效的核心药，对治疗效果影响最大，其他结核药出现耐药情况对治疗效果影响不大，故未列出)。

3.痰菌阴转率：2个月末和6个月末痰菌阴转情况见表1。治疗失败20例(9.8%)，全部是2个月末未阴转者，其中3例耐多药，1例单耐H。全部患者各年龄组的分布显示，2个月和6个月末痰菌阴转的患者平均年龄稍比未阴转者小，但差异无统计学意义(表2)。

4.多因素分析：对可能影响痰菌阴转的因素进行logistic多因素回归分析，这些因素包括性别、年龄、病灶范围、空洞数量、TBTB的分型、受累的气管支气管部位、耐药程度、2个月末未阴转(针对6个月末痰菌阴转的因素)等。各因素的赋值见表3。

logistic多因素分析结果显示：年龄、病灶范围、空洞数量、耐药程度是影响2个月末痰菌未阴转的危险因素(表4)。6个月末痰菌未转阴的危险因素是耐药和2个月末痰菌阳性(表5)。

表1 2个月末和6个月末痰菌阴转情况

表2 各年龄组痰菌变化的分布情况

注a：治疗2个月末、6个月末痰菌阴转和未阴转患者年龄的比较

表3 logistic多因素回归分析赋值表

表4 2个月末痰菌未阴转的logistic多因素回归分析结果

表5 6个月末痰菌未阴转的logistic多因素回归分析结果

讨论

近10年文献报道气管、支气管结核的患者日益增多，但由于没有流行病学调查数据可参考，是否反映其发病率的增多不得而知。随着发现率的增加，临床遇到的相关问题也增多，尽管我国2012年第一次颁布了《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》，但仍有必要进一步研究以获取更多的循证医学证据，使之不断发展完善。本研究即是遵循指南基础开展的相关探讨。

结果显示，初治菌阳肺结核合并TBTB经规范化疗联合支气管镜介入治疗，2个月末痰菌阴转者占59.0%，未阴转者占41.0%，显然2个月末痰菌阴转率偏低，logistic多因素分析显示：年龄、病灶范围、空洞范围、耐药程度均是影响2个月末痰菌未阴转的危险因素，OR值分别是1.013、2.012、1.655和1.298。TBTB容易导致气道的阻塞，引流不畅，病灶容易扩大，坏死，形成空洞。一般情况下，结核分枝杆菌在不同性质病灶中的菌量也不一样，新发空洞含菌量大约是108～109株，干酪病灶内大约是105株，而一般结节性病灶只有102株[7]。病变侵及的肺野数直接反映患者的病灶范围大小，开始治疗时肺部病灶的范围越大，细菌负荷量越大，导致化学治疗失败的可能性也越大[8]。刘国标等[9]也报道空洞是初治菌阳肺结核(是否合并TBTB未知)2个月末未转阴的危险因素，与本研究的结果相一致。反映只要TBTB介入治疗得当，影响治疗效果的是肺部病灶严重程度而不是TBTB本身。本研究显示，2个月末和6个月末的痰菌阴转患者平均年龄较未阴转者小，但差异无统计学意义。陶红艳等[10]报道一组6至72岁的82例患者进行支气管镜下介入治疗，患者均未出现气道穿孔、大出血等不良反应，少数患者在治疗过程中有少量出血，经局部处理后自行缓解。掌握好适应证，支气管镜介入治疗是比较安全的手段。

2个月末痰菌阴转率偏低，对结核病传染源的控制将造成不利的影响，并导致患者自身肺部病灶的播散，加重病情从而影响治疗效果，提醒临床工作者对患者应加强治疗管理，提高治疗依从性，避免造成病情恶化。

本研究6个月末痰菌阴转率为90.2%，与唐神结等[11]报道的一组患者疗程结束时痰菌阴转率90.6%相似。治疗失败率9.8%，影响阴转的危险因素是耐药(OR=1.452)和2个月末痰菌仍阳性(OR=18 241.99)。耐药导致结核病治疗效果不理想，是结核病回潮的重要原因之一，也是结核病控制的难点。支气管结核对耐药的发生也有一定影响[4]，可能与支气管结核易导致引流不畅有关，使得坏死组织内的抗结核药物浓度不足以杀灭或抑制结核分枝杆菌而逐渐产生继发性耐药，最终导致治疗失败。有报道将支气管结核患者随机分为单化疗组和联合经支气管镜介入治疗组，结果两组的有效率分别是70.0%和92.5%(P<0.05)[12]，虽然该研究的设计方法有待商榷，但从另一侧面反映经支气管镜介入治疗TBTB的重要作用[13]。对于2个月末痰菌仍阳性的TBTB患者，要注意是否存在耐药、介入治疗是否到位，以便及时调整治疗方案。

本组患者影响痰菌阴转的危险因素不包括TBTB的类型和受累的部位和程度，但有研究表明TBTB的分型与治疗后气道最终是否发生狭窄密切相关[9]，气道狭窄导致患者肺功能最终受损。随着临床上气管支气管结核，尤其是气管结核及中心气道结核合并所属气道狭窄、闭塞及软化等患者的增多，在气管支气管结核的及时正确诊断等方面存在诸多问题，急需建立诊断规范程序[14]，以期早期发现和治疗患者。

参考文献

[1] Ip Ms，So SY，Lam WK，et al. Endobronchial tuberculosis revisited. Chest, 1986，89(5)：727-730．

[2] MacRac DM, Hiltz JE，Quinlan JJ．Bronchoscopy in a sanato-rium; a review of 522 consecutive bronchoscopies. Am Rev Tuberc, 1950，61(3)：355-368．

[3] 傅瑜. 重视支气管结核的诊断与治疗. 临床肺科杂志，2009,14(7):853.

[4] 尹洪云，刘一典，肖和平，等. 417例菌阳结核病患者药敏结果与临床特征相关性分析. 中国实用内科杂志, 2009，29(12)：1100-1102.

[5] 张培元. 结核病诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志，2001, 24(2)：70-74.

[6] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行). 中华结核和呼吸杂志，2012, 35(8)：581-587.

[7] 屠德华，万利亚. 现代结核病控制理论与实践. 北京：中国出版集团现代教育出版社，2009：120.

[8] 严碧涯，端木宏谨．结核病学．北京：北京出版社，2003：315.

[9] 刘国标，张丽好，何霞，等. 广州市初治涂阳肺结核患者治疗2个月末痰涂片不阴转原因探讨. 中国防痨杂志, 2005, 27(6)：360-363.

[10] 陶红艳，万毅新，魏海东，等. 支气管镜下介入治疗支气管结核气道阻塞82例临床疗效分析. 中国防痨杂志，2012，34(1)：29-31.

[11] 唐神结，肖和平，胡海俐，等．支气管结核278例临床特征及诊断标准和分型的探讨[J/CD]．中华临床医师杂志(电子版)，2009，3(1)：32-40.