自发性肾上腺血肿与肾上腺皮质腺瘤的CT鉴别诊断

2013-05-06胡蓓西朱国辉王胜裕蒯新平刘士远王文保

中国医学影像学杂志 2013年8期

胡蓓西朱国辉王胜裕蒯新平刘士远王文保

胡蓓西1朱国辉2王胜裕1蒯新平1刘士远3王文保1

目的比较自发性肾上腺血肿（IAH）与肾上腺皮质腺瘤（ACA）的CT特点，提高IAH的诊断正确率。资料与方法回顾性分析经病理证实的7例IAH及12例ACA的CT表现。结果 7例IAH中，6例密度均匀，1例密度不均匀；12例ACA中，9例密度均匀，3例密度不均匀，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。ACA中2例出现钙化；IAH无一例钙化。CT平扫时IAH及ACA的平均CT值分别为（40.68±9.32）Hu、（17.05±20.38）Hu，差异有统计学意义（P＜0.05）；动脉期IAH及ACA的平均CT值分别为（43.65±8.81）Hu、（44.78±16.27）Hu，差异无统计学意义（P＞0.05）；门静脉期IAH及ACA的平均CT值分别为（46.15±6.87）Hu、（60.85±19.86）Hu，差异有统计学意义（P＜0.05）；IAH及ACA动脉期CT值增幅分别为（2.96±3.38）Hu、（27.73±9.83）Hu，差异有统计学意义（P＜0.05）。门静脉期增幅分别为（5.47±4.97）Hu、（43.80±11.65）Hu，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论结合临床及增强扫描前后病变CT特征，对IAH与ACA的鉴别诊断有重要作用。

肾上腺疾病；血肿；肾上腺皮质腺瘤；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别

近年来随着CT技术的普及，关于肾上腺出血的报道逐渐增多[1-5]，但是绝大多数致病因素比较明确，通过影像学检查容易诊断。然而致病因素不明的自发性肾上腺血肿（idiopathic adrenal hematomas, IAH）报道罕见[6]。由于血肿的密度与时间变化紧密相关，因此诊断比较困难，通常误诊为肾上腺皮质腺瘤（adrenocortical adenoma, ACA）[3]等，鉴于IAH和ACA的诊疗方法不同，有必要对二者进行鉴别诊断。本研究拟通过比较IAH与ACA的CT特点，提高IAH的诊断正确率，为临床鉴别诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择常熟市第二人民医院及上海长征医院2008-01～2012-12经病理证实的7例IAH患者及12例ACA患者，所有患者均有完整的临床资料。7例IAH患者中，男5例，女2例；年龄10～49岁，平均（36.57±10.61）岁；7例病灶均位于右侧肾上腺。主要临床症状：5例出现腰背部疼痛及叩击痛，2例出现叩击痛；实验室检查：肾素0.85～1.6 nmol/(L·h)，血管紧张素Ⅰ18～80 ng/L，血管紧张素Ⅱ 16～27 ng/L，醛固酮0.21～0.59 nmol/L，均在正常范围内。12例ACA患者中，男7例，女5例；年龄33～77岁，平均（53.92±13.09）岁；右侧7例，左侧5例；3例原发性醛固酮增多症表现为高血压（收缩压154～180 mmHg，舒张压90～120 mmHg）、低血钾（＜3.0 mmol/L）。两组患者性别差异无统计学意义（P＞0.05），年龄及发病部位差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 仪器与方法采用Siemens Somatom Definition AS 128层螺旋CT及GE LightSpeed 64层VCT。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，螺距0.984～1∶375，矩阵512×512，层厚5 mm，层距3～5 mm，扫描范围自膈顶至肾门水平。先行CT平扫，后行双期增强扫描。对比剂为碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，320 mgI/ml），剂量1.5 ml/kg，采用高压注射器以2.5～3.0 ml/s经手背静脉注入。注药后25～30 s进行动脉期扫描，65～70 s后进行门静脉期扫描。窗宽250～400 Hu，窗位40～60 Hu。

1.3 图像分析由1名放射科副主任医师和1名放射科主治医师在PACS系统下采用盲法独立分析，评价内容包括病变的部位、大小（取病变轴位最大长径）、形态、密度（包括平扫、动脉期及门静脉期，用感兴趣区在病变最大长径层面测量）、内部结构（包括坏死、钙化）。两者结果不一致时协商后达成统一意见。取2名医师的平均测量密度值作为最终结果。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IAH与ACA患者CT征象比较两组病灶平均直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。7例IAH为圆形或卵圆形（图1）；1例密度不均匀，6例密度均匀，未出现钙化征象。12例ACA为圆形或卵圆形（图2），9例密度均匀，3例密度不均匀，出现坏死囊变，2例出现斑点状及斑片状钙化（图3）。IAH与ACA边界均清晰。增强扫描示IAH呈轻度强化（强化幅度＜10 Hu）（图1），ACA呈中度以上强化（强化幅度＞20 Hu）（图2）。

2.2 IAH与ACA的CT值比较 CT平扫时，IAH组CT值明显高于ACA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ACA组增强扫描门静脉期、动脉期增幅及门静脉期增幅均高于IAH组，差异有统计学意义（P＜0.05）；动脉期，IAH组与ACA组CT值相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 右肾上腺IAH。

图2 右肾上腺ACA。

图3 右肾上腺腺瘤。内见斑片状钙化，密度不均匀，边界较清（箭）

3 讨论

3.1 临床及解剖特点 Kawashima等[7]根据血肿发生时间分为急性期（＜7 d）、亚急性期（7 d～7周）、慢性期（＞7周）。肾上腺出血患者临床表现无特异性。根据血肿发生的时间及出血量，患者临床症状表现不一，包括疼痛（上腹部、侧腹部及背部）、恶心、呕吐、低热及血压异常[6]。本组7例IAH患者出血后因未能及时就诊，而未能判断具体分期。肾上腺功能一般不受影响，本组7例IAH患者均无肾上腺功能亢进或减退表现，可能与对侧肾上腺功能代偿有关。

表1 IAH与ACA患者CT征象及各期CT值比较

ACA分为功能性及非功能性腺瘤。功能性腺瘤分为原发性醛固酮增多症（即Conn综合征）、皮质醇增多症（Cushing综合征）及性变态综合征[8]，具有相应的临床表现。本组3例为Conn综合征，均有不同程度的高血压、低血钾等症状。临床上非功能性腺瘤占绝大多数，并且随着年龄增大，发病率亦增高，而IAH无明显好发年龄，因此本组中ACA患者发病年龄大于IAH。IAH好发于右侧，本组7例均发生于右侧，具体病因不明确，可能与其解剖结构有关，肾上腺由3根动脉供血，而只有1条引流静脉，此静脉很容易受儿茶酚胺影响，引起血管收缩，使得静脉压力骤高，导致出血[6]。

3.2 CT征象 IAH大多数形态呈孤立的圆形或卵圆形，与部分创伤产生的血肿形态类似[1,2,4]，也有血肿可以呈肾上腺形态改变[6]。本组7例IAH均呈圆形或卵圆形，ACA亦呈圆形或卵圆形。根据出血量大小与吸收速度不同，IAH大小不一，本组中IAH大小与ACA病灶平均直径无统计学意义，但IAH会被吸收而逐渐变小。IAH平扫密度比较均匀，但由于血肿各个部位吸收速度不一致，密度可以出现不均匀改变，在CT检查中容易误诊为肿瘤样病变，本组1例病变因此误诊。体积大的ACA容易出现坏死、囊变及分隔，导致密度不均匀；小的ACA密度大多数比较均匀，与文献[8-10]报道较一致。目前尚未见有IAH关于钙化的报道，本组7例均无钙化发生，而2例ACA出现斑点状或小斑片状钙化，因此出现钙化可能是两种病变鉴别诊断的依据之一，但仍需要大样本研究进行观察。

3.3 IAH与ACA CT值比较血肿密度与时间变化紧密相关。本组中IAH平扫时密度呈软组织样改变，与血肿内含有大量的血红蛋白、含铁血黄素等有关。ACA细胞组成成分比较复杂，其瘤体密度与脂质含量成反比[8]。本组中IAH密度明显大于ACA。因此，CT平扫对两种病变的鉴别诊断具有重要意义。本组中7例IAH增强扫描时强化程度不明显，原因为IAH自身无血供，随着时间变化，逐渐被吸收，因此强化不明显。由于ACA均具有不同程度的血供，因此增强扫描出现较明显的强化改变，需要注意的是，本研究中所用检查方法只是常规增强检查，未能进行动态增强检查，ACA未能如文献[11]报道显示为快速廓清改变。因此，动态增强扫描可能有助于两种病变的鉴别诊断。

总之，结合临床及CT检查特征可以为IAH与ACA的鉴别诊断提供重要依据，尤其是增强扫描前后的密度变化对于二者的鉴别诊断尤为重要。

[1] 吴茂铸, 季文斌, 应琦, 等. 肾上腺创伤的CT表现. 中华放射学杂志, 2008, 42(3): 302-305.

[2] 赵振国, 隋海晶, 谢秀海, 等. 肾上腺损伤的影像学诊断特点. 中华泌尿外科杂志, 2009, 30(2): 85-89.

[3] 路强, 臧运江. 自发性肾上腺出血的诊断及治疗(附8例报告). 山东医药, 2010, 50(10): 62-63.

[4] To'o KJ, Duddalwar VA. Imaging of traumatic adrenal injury. Emerg Radiol, 2012, 19(6): 499-503.

[5] 周康荣, 严福华, 曾蒙苏. 腹部CT诊断学. 上海: 复旦大学出版社, 2011: 673.

[6] Jordan E, Poder L, Courtier J, et al. Imaging of nontraumatic adrenal hemorrhage. Am J Roentgenol, 2012, 199(1): 91-98.

[7] Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, et al. Imaging of nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland. Radiographics, 1999, 19(4): 949-963.

[8] 郭应坤, 杨志刚, 张梅, 等. 肾上腺皮质小腺瘤的CT表现与临床及病理的关系. 中国医学影像学杂志, 2004, 12(4): 259-261.

[9] 田丽, 郭燕, 伍尧泮, 等. 109例肾上腺腺瘤的CT征象分析.癌症, 2008, 27(1): 66-70.

[10] 王佳, 王海屹, 王叶, 等. 乏脂质肾上腺皮质腺瘤的MR影像表现. 中国医学影像学杂志, 2012, 20(5): 359-362.

[11] Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology, 2002, 222(3): 629-633.

（责任编辑张春辉）

Differential Diagnosis of Idiopathic Adrenal Hematomas and Adrenocortical Adenoma: CT Analysis

HU Beixi ZHU Guohui WANG Shengyu KUAI Xinping LIU Shiyuan WANG Wenbao

Purpose To compare CT features of idiopathic adrenal hematomas (IAH) and adrenocortical adenoma (ACA) for a better diagnosis of IAH.Materials and Methods A retrospective study was carried out on the CT findings of 7 patients with pathologically confirmed IAH and 12 patients with pathologically confirmed ACA.Results Seven IAH cases: 6 with homogenous density, 1 with heterogeneous density; 12 ACA cases: 9 with homogenous density, 3 with heterogeneous density (difference without statistic significance P＞0.05). Two ACA cases had calcification whilst none IAH cases showed calcification. Plain CT scans: average CT value of IAH was (40.68±9.32) Hu and that of ACA was (17.05±20.38) Hu (difference with statistic significance P＜0.05). During arterial phase the average CT value of IAH and ACA were (43.65±8.81) Hu and (44.78±16.27) Hu, respectively (difference without statistic significance, P＞0.05); during portal venous phase the average CT value of IAH and ACA were (46.15±6.87) Hu and (60.85±19.86) Hu, respectively (difference with statistic significance P＜0.05); the increased CT value of IAH and ACA were (2.96±3.38) Hu and (27.73±9.83) Hu, respectively during arterial phase (difference with statistic significance P＜0.05); the increased CT value of IAH and ACA were (5.47±4.97) Hu and (43.8±11.65) Hu, respectively (difference with statistic significance P＜0.05).Conclusion The findings of enhanced CT scan can be helpful to the differential diagnosis of idiopathic adrenal hematomas and adrenocortical adenoma..

Adrenal gland diseases; Hematoma; Adrenocortical adenoma; Tomography, X-ray computed; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.010

1. 扬州大学附属常熟市第二人民医院影像科江苏常熟 215500

2. 江西南丰县人民医院影像科江西南丰344500

3. 第二军医大学附属上海长征医院影像科上海 200003

王胜裕

Department of Radiology, Changshu No.2 People's Hospital Affiliated to Yangzhou University, Changshu 215500, China

Address Correspondence to: WANG Shengyu

E-mail: czwsy123@sina.com

R736.6；R445.3

2013-01-17

修回日期：2013-07-09