双源CT冠状动脉成像对冠状动脉-肺动脉瘘的诊断价值

申爱强 张 波 夏建国 窦小峰 田为中

双源CT冠状动脉成像对冠状动脉-肺动脉瘘的诊断价值

申爱强 张 波 夏建国 窦小峰 田为中

冠状动脉疾病；动脉动脉瘘；冠状血管造影术；体层摄影术，X线计算机

冠状动脉-肺动脉瘘指冠状动脉与肺动脉间存在异常瘘道，是一种少见的先天性血管畸形，既往主要依靠冠状动脉造影（CAG）诊断，也可以采用超声心动图、多层螺旋CT及电子束CT检查进行诊断[1-4]。近年来，双源CT（DSCT）血管成像广泛用于冠状动脉检查[5,6]。本研究回顾性分析13例冠状动脉-肺动脉瘘患者的DSCT血管成像表现，探讨其临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011-07～2013-04泰州市人民医院经DSCT血管成像诊断为冠状动脉-肺动脉瘘的13例患者，其中男7例，女6例；年龄49～68岁，平均（60.44±7.11）岁。所有患者均行超声检查；其中3例行CAG检查。临床表现：心前区不适6例，胸闷4例，心悸3例。

1.2 仪器与方法 采用Philips Sonos 7500型超声诊断仪和Siemens Somatom Definition Flash 128层炫速双源CT。采用二维、彩色多普勒、脉冲及连续多普勒超声检查。CT扫描前3 min舌下含化硝酸甘油0.5 mg。扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈面，对比剂为碘普罗胺（370 mgI/ml），应用高压注射器经肘正中静脉团注碘普罗胺及生理盐水各15 ml，流速5 ml/s，先行预扫描，感兴趣区设定在升主动脉。测量升主动脉增强峰值时间，在此基础上推后2～5 s作为冠状动脉CT血管成像扫描的延迟时间。然后启动序列扫描，静脉团注对比剂60 ml，流速5 ml/s，再以相同的流速注入50 ml生理盐水。扫描参数：旋转时间280 ms，时间分辨率75 ms，准直宽度2 mm×128 mm×0.6 mm，层厚0.6 mm。管电压随体重指数调整。采用实时动态曝光剂量调节（CARE Dose 4D），管电流在管电压调节基础上根据体重指数进一步调节。心率≤65次/min，心律规则，心率波动＜5次采用大螺距前瞻性心电触发扫描方案；心率＞65次/min及心律不齐者采用前瞻性心电触发序列扫描方案，激活自适应心脏序列。

1.3 图像后处理 选择最佳舒张期或最佳收缩期进行重建，重建图像层厚0.75 mm，间隔0.5 mm，Kernal值B26f。将原始图像传送至工作站进行后处理，分别观察横断面、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）图像。重点显示异常血管连接端及与肺动脉的关系和位置。

2 结果

经MPR、MIP、CPR及VR重建后处理技术后，13例冠状动脉-肺动脉瘘均显示异常血管的起源、走行及瘘口部分，其中9例起源于双侧冠状动脉，2例起源于左冠状动脉，2例起源于右冠状动脉；2例合并体循环异常交通。

本组13例冠状动脉-肺动脉瘘均表现为肺动脉表面形成吻合的、迂曲的、显著强化的血管网，其中3例形成明显的动脉瘤。13例均可见典型的“射血征”或“浓染征”。3例行CAG检查显示冠状动脉-肺动脉瘘的异常血管连接，并可见造影剂自瘘口汇入肺动脉主干（图1、2）。

图1

3 讨论

3.1 先天性冠状动脉-肺动脉瘘的临床特点 冠状动脉瘘是指冠状动脉主干和（或）其分支与心腔或其他血管之间存在异常通道，是一种罕见的冠状动脉畸形，在先天性心脏病患者中的发生率为0.2%～0.4%，CAG患者中其发生率为0.05%～0.25%[7]。根据瘘管开口的位置将冠状动脉瘘分为5型[8]：引流入右心房、右心室、肺动脉、左心房及左心室。周长圣等[5]研究显示，冠状动脉-肺动脉瘘型约占90.2%。本组中13例均为冠状动脉-肺动脉瘘，其中2例同时伴有其他心外动脉的异常通路。

图2

冠状动脉-肺动脉瘘患者冠状动脉血可以经过瘘口注入肺动脉，产生窃血现象。患者在情绪激动或活动后等使心肌负荷增加时可以引起胸闷、胸痛等症状。成人冠状动脉-肺动脉瘘大多数瘘道细小，分流量较少，很少因“冠状动脉窃血”而引起心肌缺血的特征性临床表现。

3.2 DSCT冠状动脉成像 Kin等[9]研究发现，58.8%的冠状动脉-肺动脉瘘累及双侧冠状动脉，29.4%累及左冠状动脉，11.8%累及右冠状动脉。本组13例患者中，9例起源于双侧冠状动脉，2例起源于左冠状动脉，2例起源于右冠状动脉，与文献报道相符。

应用MPR、MIP、CPR及VR等二维和三维重建技术，DSCT冠状动脉血管成像可见发自冠状动脉的血管分支沿肺动脉壁呈蔓状、迂曲走行。横断面图像可见起自冠状动脉系统的血管内高浓度对比剂分流入密度浅淡的主肺动脉内，形成“射血征”或“浓染征”。异常交通的动脉可以呈瘤样扩张，并可有左或右冠状动脉分支增粗。本组13例患者异常交通血管均有不同程度的迂曲，其中3例伴瘤样扩张。

3.3 冠状动脉检查方法比较 彩色多普勒血流显像可以检查冠状动脉起始段扩张及心腔与肺动脉内异常血流信号，同时可以检查异常分流流速、时相及分流量情况，但不能显示病变全程影像，特别对引流到肺动脉、分流量小、瘘管小或多发冠状动脉瘘可能漏诊[1,2]。本组13例均行超声心动图检查，其中3例漏诊。CAG检查作为诊断冠状动脉瘘的“金标准”[10]，可以观察冠状动脉瘘的起源、分流部位及程度等[11]，但由于瘘口的多起源或因扭曲而使检查困难，并发症较多，限制了其在诊断冠状动脉瘘中的应用，本组中3例行数字减影血管造影检查，均证实冠状动脉-肺动脉瘘的存在，但空间关系显示不如VR成像清晰。

DSCT冠状动脉成像技术明显优于超声检查（本组中超声检查3例漏诊），与CAG诊断效果相近，同时具有无创性，并可以发现其他伴随病变，本组中同时发现2例患者合并体循环的异常交通。128层双源CT时间分辨率为75 ms，任意心率及任意心律成像，冠状动脉图像质量优良，且有效辐射剂量明显降低，其中FLASH扫描模式平均辐射剂量为（0.74±0.29）mSv，有效辐射剂量与前瞻组比较降幅达到79.8%，较传统的回顾性心脏扫描模式降幅达95.9%；前瞻性心电触发序列扫描模式平均辐射剂量为（3.67±1.37）mSv，有效辐射剂量较传统的回顾性心脏扫描模式大幅降低[12]。本组13例患者，4例采用FLASH扫描模式，9例采用前瞻性心电触发序列扫描模式，所有冠状动脉图像质量优良。DSCT冠状动脉血管成像是一种相对无创的检查，扫描范围大，扫描时间快，受心率影响较小，同时时间分辨率和空间分辨率得到极大的提高，应用较小的剂量完成心脏血管的扫描，能提供多种二维和三维重建技术，能够准确地显示冠状动脉的解剖、病理改变及与周围组织结构的关系，具有很好的临床应用价值[13,14]。

本组13例DSCT血管成像研究均很好地显示了冠状动脉-肺动脉瘘的起源、走形及瘘口情况；为诊断提供了充分的依据；DSCT冠状动脉血管成像可以作为诊断冠状动脉-肺动脉瘘的常规检查方法。

[1] 潘翠珍, 舒先红, 周达新, 等. 实时三维彩色超声心动图诊断冠状动脉瘘的价值. 中华超声影像学杂志, 2007, 16(8): 659-662.

[2] 李锦秋, 刘宏强, 董尚林. 超声结合64排容积CT对冠状动脉瘘的诊断价值. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(1): 70-72.

[3] 朱培菊, 曲海波, 白红利, 等. 先天性冠状动脉瘘多排螺旋CT诊断. 实用放射学杂志, 2007, 23(7): 998-999.

[4] 彭谦, 杨有优, 李向民, 等. 电子束CT技术诊断冠状动脉瘘的临床应用价值. 影像诊断与介入放射学, 2003, 12(1): 28-29.

[5] 周长圣, 张龙江, 王怡宁, 等. 双源CT冠状动脉成像冠状动脉瘘的检出率及分型诊断. 中华医学杂志, 2012, 92(47): 3336-3340.

[6] 蔡军, 张龙江, 赵艳娥, 等. 双源CT诊断冠状动脉瘘2例. 医学影像学杂志, 2008, 18(3): 281, 284.

[7] Zenooz NA, Habibi R, Mammen L, et al. Coronary artery fistulas: CT findings. Radiographics, 2009, 29(3): 781-789.

[8] 陈开, 黄进. 先天性心脏病冠状动脉瘘的介入治疗. 心血管病学进展, 2006, 27(3): 334-336.

[9] Kim MS, Jung JI, Chun HJ. Coronary to pulmonary artery fistula: morphologic features at multidetector CT. Int J Cardiovasc Imaging, 2010, 26(Suppl 2): 273-280.

[10] Thomson L, Webster M, Wilson N. Transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer duct occluder. Catheter Cardiovasc Interv, 1999, 48(2): 188-190.

[11] 余志庆, 周爱卿, 高伟, 等. 冠状动脉瘘介入治疗的若干问题探讨. 介入放射学杂志, 2006, 15(3): 134-136.

[12] 张辉阳, 周智鹏, 邱维加, 等. 64层螺旋CT心脏冠状动脉检查前瞻性心电门控扫描技术降低辐射剂量的研究. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(7): 495-498.

[13] Seon HJ, Kim YH, Choi S, et al. Complex coronary artery fistulas in adults: evaluation with multidetector computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging, 2010, 26(Suppl 2): 261-271.

[14] Shriki JE, Shinbane JS, Rashid MA, et al. Identifying, characterizing, and classifying congenital anomalies of the coronary arteries. Radiographics, 2012, 32(2): 453-468.

R543；R445.3

2013-05-07

2013-08-02

（责任编辑 张春辉）

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.005

江苏省泰州市人民医院医学影像科 江苏泰州225300

张 波 E-mail: tzzb008@163.com