左肾静脉解剖变异的多层螺旋CT研究

左肾静脉解剖变异的多层螺旋CT研究

刘小琨1LIU Xiaokun杨红兵1YANG Hongbing陆华萍1LU Huaping付志刚1FU Zhigang吕剑龙1LV Jianlong赵小虎2ZHAO Xiaohu

目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）对左肾静脉解剖变异的诊断价值。资料与方法 回顾性分析300例行MSCT腹部增强扫描患者的资料，观察动脉晚期和静脉期图像上左肾静脉的结构，后处理重建技术主要采用最大密度投影和容积再现，总结左肾静脉解剖变异情况并分类讨论。结果 MSCT动脉晚期和静脉期图像上均完整显示左肾静脉主干，并发现左肾静脉解剖变异16例，其中主动脉后型左肾静脉畸形2例，环主动脉型左肾静脉3例，左肾静脉汇合过晚7例，双侧下腔静脉2例，左肾静脉异常回流2例。结论 MSCT图像结合三维重组技术能够清晰地显示左肾静脉的解剖变异，对指导肾脏病变的术前评估及肾静脉相关疾病的诊断有重要的临床意义。

肾静脉；动静脉畸形；体层摄影术，螺旋计算机

正常左肾静脉（LRV）主干由2～4支分支在出肾门之前汇合成1支，走行于肾动脉前方，穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，向右汇入下腔静脉的左侧壁。与右肾静脉相比，LRV长且属支多，其长度为7.5 cm（6～10 cm），是右肾静脉长度的3倍；LRV还收集左肾上腺静脉、左性腺静脉、腰静脉等多条细小分支静脉[1,2]。LRV变异及相关疾病远较右肾静脉多见，本文采用多层螺旋CT（MSCT）及后处理重建技术对16例LRV变异患者进行研究，探讨LRV变异的CT表现及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011-09～2012-09上海市嘉定区南翔医院行腹部动态CT增强扫描的300例患者。排除肾脏先天性发育及位置异常者、有肾脏疾病影响肾脉管系统者、左肾毗邻器官或后腹膜病变累及肾血管影响观察者、心功能障碍或下腔静脉病变影响肾静脉回流者。共16例LRV解剖变异患者纳入研究，其中男7例，女9例；年龄17～78岁，平均（49.0±15.2）岁。

1.2 仪器与方法 采用GE BrightSpeed Elite 16层螺旋CT扫描仪，扫描条件：电压120 kV，电流200 mA，螺距1.375，层厚5.0 mm，无间隔。平扫后使用高压注射器经右肘静脉以3 ml/s注射非离子型对比剂碘海醇（320 mgI/ml）90～100 ml，注射对比剂后深吸气屏气扫描，延迟时间：动脉晚期25～30 s，静脉期60～65 s。将各期原始数据以1.25 mm层厚重组后传输至ADW 4.5工作站进行后处理重建。

1.3 图像分析 应用CT Viewer软件进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）等图像后处理，以充分显示肾脏血管；用自动或人工方法去掉骨骼等影响肾静脉的部分，显示LRV的解剖结构。对部分LRV变异病例分别提取腹主动脉、肾静脉和下腔静脉的VR图像，添加不同伪彩，再进行VR图像融合，形象地显示三者的空间走行关系。由2位放射科主治医师对双期扫描数据进行重建观察，筛查肾静脉解剖变异，并确定变异的类型。观察结果不一致时，邀请1位副主任医师参与讨论，达成一致意见。

2 结果

16例LRV解剖变异中，主动脉后型LRV（RLRV）2例，表现为LRV主干出肾门后向下走行一段距离后再穿过腹主动脉，于腹主动脉与脊柱之间汇入下腔静脉（图1）。环主动脉型LRV（CLRV）3例，表现为LRV主干出肾门后分成两支分别在腹主动脉前方和后方走行汇入下腔静脉，LRV后支位置均低于前支（图2），其中1例LRV前支极为细小，后支受压，合并左侧性腺静脉曲张（图3）。LRV汇合过晚7例，LRV分支汇合点距腹主动脉左缘明显缩短，腹主动脉左缘LRV主干长7～14 mm（图4）。双侧下腔静脉畸形2例，LRV主干直接注入左侧下腔静脉，然后与右侧下腔静脉汇合形成总下腔静脉（图5）。LRV异常回流2例，1例LRV主干经腹主动脉前方汇入下腔静脉，在腰椎左旁分一支垂直向上与增粗的左腰升静脉交通，汇入半奇静脉（图6）；1例LRV主干位置正常，另分一支垂直向下从腹主动脉后方汇入左侧髂总静脉（图7）。

图2

图3

图4

图5

图6

图7

3 讨论

3.1 LRV解剖变异的类型 标准LRV主干及属支为“1+3”型，即单支LRV，同时收集左肾上腺静脉（上方）、左性腺静脉（下方）和腰静脉（后方）等3支小静脉[1]。LRV解剖变异通常是指主干变异，主要包括RLRV、CLRV、LRV汇合过晚、左侧下腔静脉或双侧下腔静脉畸形及LRV异常回流[2,3]。

Karaman等[4]将RLRV分为4型：RLRV在正常水平汇入下腔静脉、RLRV在L4～L5水平汇入下腔静脉、CLRV、RLRV汇入左髂总静脉。诸静其等[5]将RLRV分为3型：Ⅰ型即RLRV，分A、B亚型，ⅠA型指仅有1支LRV主干从正常水平或偏低水平穿过腹主动脉后方汇入下腔静脉，ⅠB型指仅有1支LRV主干先斜向下行走一段距离后再横行汇入左髂总静脉；Ⅱ型即CLRV，分A、B亚型，ⅡA型指LRV主干出肾门后分叉成前、后两支，前支按正常途径行走，后支在同水平或偏低水平经过腹主动脉后方汇入下腔静脉，ⅡB型指两条LRV独自从肾门发出，前支按正常途径行走，后支在同水平或偏低水平经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉；Ⅲ型即异常回流分支。本组2例RLRV后支在L2或L3椎体水平汇入下腔静脉，并未达到L4～L5水平，属于ⅠA型；3例CLRV属于ⅡA型。

LRV汇合过晚，又称为分叉型，指出肾门仍为多支静脉，然后汇成单支穿越腹主动脉与肠系膜上动脉夹角[1]。判断LRV汇合过晚的标准是腹主动脉左侧LRV主干长度≤1.5 cm[2]或肠系膜上动脉左侧LRV主干长度≤2.0 cm[3]。双侧下腔静脉畸形是一种少见的变异，主要与两条髂总静脉吻合失败有关，部分学者并未将该类变异纳入肾静脉变异[3]，但LRV主干变短并且回流部位发生改变，应该视为一种特殊类型的肾静脉变异。肾静脉异常回流仅见个案报道，分支异常回流部位有多样性，本组2例亦极为罕见。

3.2 LRV解剖变异的MSCT表现 LRV行程较右肾静脉长，变异类型亦较多，MSCT的多种后处理重建技术对LRV解剖变异的显示至关重要。MSCT扫描观察LRV主干的最佳时间是动脉晚期，此期肾静脉的VR图像清晰度优于静脉期，有利于显示肾静脉的空间立体结构[6,7]。典型RLRV表现为LRV主干从正常水平或偏低水平穿过腹主动脉后方汇入下腔静脉。CLRV主要表现为LRV主干出肾门后分叉成前、后两支，前支按正常途径行走，后支在同水平或偏低水平经过腹主动脉后方汇入下腔静脉[5]。CLRV的前支或后支有时较为细小易被忽略，本组1例CLRV最初误诊为RLRV，后仔细观察发现该患者CLRV前支细小，后支位置偏低且受压变扁，出现左侧卵巢静脉迂曲扩张。汇合过晚的LRV分支汇合点远离肾门，腹主动脉左侧LRV主干长度≤1.5 cm，常合并腰静脉或性腺静脉增粗，且引流至LRV分支。双侧下腔静脉畸形CT表现为腹主动脉两侧各有一下腔静脉，LRV主干直接注入左侧下腔静脉，然后左侧下腔静脉向右绕过腹主动脉前方与右侧下腔静脉汇合形成总下腔静脉。肾静脉异常回流的CT表现多样，但以异常分支回流至半奇静脉多见。

3.3 LRV解剖变异的临床意义 因LRV行程长，且属支多，其相关研究有助于肾脏手术术前评估和相关疾病的诊断。目前肾脏手术术前CT三维血管重建的研究主要集中在动脉，但术中静脉的变异也很重要，需要对静脉进行详细分析，尤其是对于肾脏腹腔镜手术患者，因手术视野小和手术暴露的限制，术前全面细致地评估肾脏血管有助于血管分离和避免血管损伤[6]。

LRV变异通常无临床症状，但RLRV主干或CLRV后支均走行于腹主动脉和脊柱之间，容易受到两者的挤压引起LRV高压，临床上称为后胡桃夹综合征，患者可出现左腰疼痛、血尿或蛋白尿等症状，或仅表现为反复地不明原因镜下血尿[8,9]。LRV受压可使性腺静脉曲张，男性表现为睾丸静脉曲张，女性则表现为左侧卵巢静脉功能不全及盆腔静脉淤血，在CT上表现为性腺静脉扩张、反流，动脉晚期性腺静脉与LRV同时显影[9,10]。总之，评估LRV解剖及变异具有重要临床意义，对于不明原因血尿患者，LRV及其属支的引流情况应作为一个重要的观察点。

[1] 张瑜, 关滢, 于红, 等. 左肾静脉及其属支的MSCTA. 放射学实践, 2010, 25(7): 761-764.

[2] Kumar S, Neyaz Z, Gupta A. The utility of 64 channel multidetector CT angiography for evaluating the renal vascular anatomy and possible variations: a pictorial essay. Korean J Radiol, 2010, 11(3): 346-354.

[3] 诸静其, 郝楠馨, 常时新, 等. 64层螺旋CT研究肾动脉及左肾静脉解剖变异. 中国医学影像学杂志, 2009, 17(4): 276-281.

[4] Karaman B, Koplay M, Ozturk E, et al. Retroaortic left renal vein: multidetector computed tomography angiography findings and its clinical importance. Acta radiol, 2007, 48(3): 355-360.

[5] 诸静其, 郝楠馨, 张蕾, 等. 主动脉后型左肾静脉解剖变异的64层CT血管成像. 中国医学计算机成像杂志, 2011, 17(2): 126-130.

[6] Kawamoto S, Lawler LP, Fishman EK. Evaluation of the renal venous system on late arterial and venous phase images with MDCT angiography in potential living laparoscopic renal donors. Am J Roentgenol, 2005, 184(2): 539-545.

[7] 李清海, 严福华, 徐鹏举, 等. 动脉晚期CTA融合图像在肾动静脉系统评估中的价值. 实用放射学杂志, 2007, 23(9): 1210-1213, 1223.

[8] Nam JK, Park SW, Lee SD, et al. The clinical significance of a retroaortic left renal vein. Korean J Urol, 2010, 51(4): 276-280.

[9] Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc, 2010, 85(6): 552-559.

[10] Hiromura T, Nishioka T, Nishioka S, et al. Reflux in the left ovarian vein: analysis of MDCT findings in asymptomatic women. Am J Roentgenol, 2004, 183(11): 1411-1415.

（责任编辑 唐 洁）

Multi-slice Spiral CT in the Evaluation of Anatomic Abnormalities of Left Renal Vein

Purpose To evaluate the value of multi-slice spiral CT (MSCT) in diagnosing anatomic abnormalities of left renal vein.Materials and Methods The data of 300 patients who underwent abdominal enhanced MSCT were retrospectively studied. The images of left renal vein structure were observed during late arterial phase and venous phase, and reconstructions were performed using maximum intensity projection and volume rendering. The anatomic abnormalities of left renal vein were summarized and classified. Results MSCT images during both late arterial phase and venous phase showed the entire main left renal veins and 16 cases of anatomic abnormalities were revealed (2 cases of retroaortic left renal vein, 3 cases of circumaortic left renal vein, 7 cases of left renal vein converged late, 2 cases of bilateral inferior vena cava, and 2 cases of abnormal reflux of left renal vein).Conclusion MSCT imaging combined with three-dimensional reconstruction can clearly show anatomic abnormalities of left renal vein, therefore has great clinical value in the guidance of kidney surgery and diagnosis of renal-veincorrelated diseases.

Renal veins; Arteriovenous malformations; Tomography, spiral computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.008

1. 上海市嘉定区南翔医院放射科 上海201802

2. 同济大学附属同济医院医学影像科 上海200065

刘小琨

Department of Radiology, Nanxiang Hospital of Jiading District, Shanghai 201802, China

Address Correspondence to: LIU Xiaokun

E-mail: liuxk2006@sohu.com

R543.6；R445.3

2012-12-05

修回日期：2013-07-04

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第8期：590-593

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(8): 590-593