直接法CT静脉造影对下肢静脉曲张的诊断价值

2013-05-06姜建威JIANGJianwei

中国医学影像学杂志 2013年11期

关键词：小腿患肢造影

姜建威 JIANG Jianwei

殷允娟 YIN Yunjuan

常军 CHANG Jun

侯海燕 HOU Haiyan

王均干 WANG Jungan

直接法CT静脉造影对下肢静脉曲张的诊断价值

姜建威 JIANG Jianwei

殷允娟 YIN Yunjuan

常军 CHANG Jun

侯海燕 HOU Haiyan

王均干 WANG Jungan

目的探讨直接法CT静脉造影（CTV）诊断下肢静脉曲张的价值。资料与方法对40例下肢静脉曲张患者（56侧患肢）行直接法CTV检查，并依据病变的轻重程度和范围对CTV图像进行分级，评估CT横断位结合容积再现（VR）及最大密度投影对静脉曲张的显示清晰度、范围；穿支静脉、深静脉及髂静脉显示情况；CTV与数字减影血管造影（DSA）的诊断符合情况。结果56侧患肢均行激光腔内闭塞术，7例11侧下肢行DSA下的下肢静脉造影。VR图像质量分级中，优占92.86%（52/56），中占7.14%（4/56）。深静脉中，小腿静脉、股静脉、髂外静脉图像质量满足诊断的比率分别为94.34%、88.46%、27.27%。穿支静脉总显示率为98.21%（55/56）。CTV与DSA的诊断符合率为100.00%。结论直接法CTV诊断下肢静脉曲张方便、无创，与DSA造影结果符合率高，具有重要的临床价值。

静脉曲张；下肢；体层摄影术，螺旋计算机；静脉造影术

下肢静脉曲张是临床常见病，严重者可以影响患者的工作、生活。随着腔内激光治疗术、泡沫硬化剂治疗术、电凝治疗术等技术的应用[1-3]，下肢静脉曲张的治疗由有创的外科手术治疗向微创手术发展，而微创手术的前提是术前准确的诊断。下肢静脉曲张的常规影像学检查方法有X线静脉造影、超声、CT、MRI等。X线静脉造影精细度不够，且需要分段摄片、显影，检查相对繁琐；超声方便直接，但对操作者依赖性较大，而且不能整体观察病变血管；MRI检查时间相对较长，费用较高，且有一定的假阳性率；多层螺旋CT（MSCT）的密度分辨率、空间分辨率均较高，后处理功能强大，在下肢血管病变检查中具有重要作用。下肢静脉CT血管造影（CTV）有直接法、间接法及两者结合法。目前，对下肢静脉CTV的研究主要集中在下肢深静脉血栓，而关于下肢静脉曲张的研究较少[4-6]。本研究回顾性分析40例下肢静脉曲张患者的资料，评价直接法CTV对下肢静脉曲张患者的诊断价值，为临床采用直接法CTV诊断下肢静脉曲张提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-09～2012-12无锡市第三人民医院经数字减影血管造影（DSA）或临床证实的40例下肢静脉曲张患者，其中男25例，女15例；年龄29～83岁，平均（56.59±12.32）岁。临床表现有下肢浅静脉曲张、下肢肿胀或胀痛、皮肤色素沉着、皮炎等。

1.2 仪器与方法采用Philips Brilliance 256层CT扫描机。患者取仰卧位，脚踝处应用软垫轻度垫高，于下肢足背浅静脉埋置20G静脉留置针，采用15 ml非离子型碘对比剂碘比醇（350 mgI/ml）以1∶10的比例用生理盐水稀释，每侧患肢高压注射150 ml，速度为2.5 ml/s。扫描延迟时间预先设置，扫描延迟时间=注射时间－扫描时间。扫描范围为足背至髂静脉起始水平，扫描方向由足部至头部。扫描参数：管电压100 kV，管电流250 mA，视野400 mm，球管转速0.75 s/r，螺距0.7，层厚2 mm，间隔1 mm。

1.3 图像分析将扫描后的原始图像传送至EBW 4.5工作站，应用AVA软件，分别应用一键去骨、容积再现（VR）及最大密度投影（MIP）功能进行处理。由1名放射科副主任医师和1名主任医师采用双盲法对三维VR图像质量进行评分，意见不一致时协商达成一致。对深静脉、穿支静脉及曲张浅静脉的评价均采用VR图像结合横断位原始图像及薄层MIP图像共同评价的方法。

VR图像质量分为优、中、差3个等级。优：图像清晰显示曲张的静脉和穿支静脉；中：显示大部分曲张静脉和穿支静脉，小部分未显示，图像质量可以满足诊断要求；差：不能检出曲张静脉和穿支静脉，需结合横断位图像进行评价[7]。

深静脉（小腿静脉、股静脉、髂外静脉）的显示情况评价，先观察是否显示，若显示，则采用分段评价，即按照优、中、差的标准进行评价。优：血管显示非常清晰，边缘清晰光滑，无分层及边流现象；中：血管显示较清晰，无分层及边流现象，可以满足诊断要求；差：血管显示不佳，出现分层或边流现象，不能满足诊断要求。

下肢的穿支静脉较多，可以分为股骨下端水平Dodd组（1组）、腘穿静脉组（2组）、小腿内侧以Cockett为主的穿支静脉组（3组）、小腿外侧以Boyd静脉为主的穿支静脉组（4组）进行评价[8]。各组中只要有1条穿支静脉显示即认为该组血管显影。

曲张浅静脉显示情况以轻、中、重度分型标准进行统计。轻度：曲张静脉累及范围小于小腿1/2长度；中度：曲张静脉累及范围大于小腿1/2长度；重度：曲张的静脉累及小腿和大腿[7]。

2 结果

2.1 一般结果 40例患者中，16例为双侧患肢，24例为单侧患肢，共56侧患肢。CTV检出率及诊断准确率均为100.00%。其中，轻度3侧，中度21侧，重度32侧（图1）。VR图像质量分级中，优占92.86%（52/56），中占7.14%（4/56）。深静脉显示情况中，小腿静脉、股静脉、髂外静脉显示率分别为94.64%（53/56）、92.86%（52/56）、98.21%（55/56），可以满足诊断要求（优+中）的比率分别为94.34%、88.46%、27.27%。股静脉和小腿静脉的显示较好（图2），髂外静脉的显示总体较差。见表1。

图1 患者女，59岁，右下肢重度静脉曲张。A（前后位）、B（后前位）含软组织成分的VR图像示曲张的大隐静脉（箭）；C（后前位）、D（前后位）仅含骨骼组织的VR图示大隐静脉（箭）和股静脉（箭头）

图2 患者男，57岁。双侧下肢重度静脉曲张。A. VR图（前后位）示右下肢（箭）、左下肢（箭头）曲张静脉；B. MIP图（后前位）示曲张的浅静脉、深静脉及穿支静脉；C.右侧小腿静脉DSA图示曲张静脉（箭头）；D.左侧小腿静脉DSA图示曲张静脉（箭）

表1 深静脉各段显示情况[n(%)]

2.2 穿支静脉的显示情况 56侧患肢中，除1侧患肢的穿支静脉未显示外，55侧患肢均显示，总显示率为98.21%（55/56）。1～4组穿支静脉的显示率分别为61.82%（34/55）、72.73%（40/55）、96.36%（53/55）、74.55%（41/55）。

2.3 MSCT的诊断符合情况 40例患者均行激光腔内闭塞术，7例11侧患肢同时行DSA下的下肢静脉造影，其中中度静脉曲张3侧，重度8侧，术前CTV分型同DSA结果相同（图2）。33例45侧患肢直接在CTV图像指导下行激光腔内闭塞术。

3 讨论

直接法CTV指直接经足背浅静脉注入稀释的高浓度对比剂后行下肢静脉CTV检查，与间接法CTV不同，该方法不受动脉干扰，对比剂直接进入下肢静脉系统对静脉系统进行显示。另外，由于静脉曲张患者静脉流速缓慢、静脉瓣功能多有不全、曲张静脉的血容量增加等，增强扫描参数如对比剂剂量、注射速度及延迟时间较难确定，通过预试验研究，将对比剂以1∶10的比例稀释，并以2.5 ml/s经足背浅静脉注射，将增强扫描注射时间减去扫描时间设定为延迟时间，使扫描期间下肢静脉系统内尽可能充满对比剂，保证静脉显示质量。尽管本组应用的对比剂剂量较少，但VR图像质量均满足诊断要求，比率（优+中/总）为100.00%。

MSCT后处理功能强大，多种后处理方法（MPR、MIP和VR）综合应用可以提高诊断准确度和敏感度。本组2名放射科医师均认为，VR结合横断位MIP可以明显提高穿支静脉的显示率及检出率，VR结合横断位原始图像可以提高深静脉的显示准确率。本研究未进行相关的统计学分析，有待以后进一步深入研究。

下肢静脉曲张是一种症状性诊断，治疗前需了解深静脉瓣膜功能不全等基础疾病，因此，对深静脉的显示至关重要。通过相关图像可以直接辨别深静脉管腔粗细、通畅情况，有无血栓、瓣膜功能不全及静脉瘤等疾病，本组中股静脉和小腿静脉图像质量满足诊断要求的比率分别为88.46%和94.34%。

本组对穿支静脉的显示率为98.21%，高于文献报道的下肢X线造影对穿支静脉的显示率83%～90%[9]。通过穿支静脉图像，不仅可以了解其走行、支数、位置，有无扭曲、扩张等，还可以间接了解深静脉功能，为外科手术、介入治疗（激光、射频等）提供精确的术前评估。穿支静脉多细小、分布广、变异多，不易全程直观显示，而MSCT可以短时间内进行较大范围的扫描，获得满足诊断和临床要求的图像；B超也可以显示穿支静脉，但其直观性及整体性不如MSCT。本组11侧患肢的MSCT、DSA侧支及深静脉显示情况完全一致，由于MSCT可以全程显示深浅静脉情况，比DSA显影更方便、直观，符合临床医师的观察习惯，特别是横断位图像在行腔内激光闭塞术时为介入科医师对大隐静脉主干穿刺提供了精准指导，因此，可以采用MSCT替代DSA造影检查。

考虑CT扫描时患者接受的辐射剂量，所有患者增强后均行一期扫描，本研究对曲张静脉的检出率和诊断准确率均为100.00%（56/56）。MSCT对深静脉显示率较高，特别是对小腿静脉和股静脉，分别为94.34%、88.46%。有经验的介入科医师可以通过VR图像观察到静脉瓣；对深静脉管径、管腔形状等的观察可以为瓣膜功能不全提供间接诊断依据。与彩色多普勒超声比较，下肢静脉间接法CTV测量浅静脉管径，对下肢浅静脉功能不全预测的敏感度为98.2%，特异度为83.3%[7]。然而，直接法CTV不能直观地显示静脉瓣膜功能不全，对下肢静脉功能不全预测的价值还有待进一步对照研究。本研究对髂外静脉显示总体较差，可能与使用的对比剂剂量有关，增加对比剂剂量并延长扫描时间，可能会得到较满意的图像。本研究的目的为下肢静脉成像，扫描范围为足背至股骨头水平，对于怀疑髂静脉病变的病例可以增加对比剂剂量，并适当延长扫描时间进行扫描。

总之，直接法CTV诊断下肢静脉曲张方便、无创，对静脉曲张的检出率和诊断准确率均为100.00%；对深静脉特别是小腿静脉和股静脉显示率较高，与DSA造影结果符合率高，可以为临床诊治下肢静脉曲张提供依据。

[1] 王俊, 彭小波, 张卫达, 等. 腔内激光治疗下肢静脉曲张术后并发症临床分析. 中华外科杂志, 2011, 49(6): 503-506.

[2] 李龙, 李彦豪, 曾欣巧, 等. X线透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察. 中华放射学杂志, 2010, 44(11): 1180-1184.

[3] 罗小云, 吴庆华, 陈忠, 等. 浅静脉剥脱术治疗合并深浅静脉反流的下肢静脉曲张. 中华普通外科杂志, 2010, 25(5): 381-383.

[4] 石士奎, 季立平, 程敬亮, 等. CTVPA在肺栓塞和下肢静脉血栓形成中的应用. 放射学实践, 2008, 23(3): 277-279.

[5] 庄乃君, 王书智, 顾建平, 等. CT血管成像判断急慢性期下肢深静脉血栓形成的价值. 医学影像学杂志, 2011, 21(1): 123-126.

[6] Lin YT, Tsai IC, Tsai WL, et al. Comprehensive evaluation of patients suspected with deep vein thrombosis using indirect CT venography with multi-detector row technology: from protocol to interpretation. Int J Cardiovasc Imaging, 2010, 26(Suppl 2): 311-322.

[7] Lee W, Chung JW, Yin YH, et al. Three-dimensional CT venography of varicose veins of the lower extremity: image quality and comparison with Doppler sonography. Am J Roentgenol, 2008, 191(4): 1186-1191.

[8] Uflacker R. 血管解剖学图谱——血管造影方法. 第2版. 陶晓峰, 董生, 董伟华, 译. 天津: 天津科技翻译出版公司, 2009: 855.

[9] 李玉亮, 刘作勤, 孔华富, 等. 顺行性下肢深静脉造影表现及临床意义. 医学影像学杂志, 1998, 8(4): 213-215.

（责任编辑唐洁）

Direct CT Venography in the Diagnosis of Varicose Veins of Lower Limb

PurposeTo explore the value of direct CT venography (CTV) for the diagnosis of varicose veins of lower limb.Materials and methodsForty patients diagnosed as varicose veins of lower limbs were enrolled. 40 patients with 56 involved limbs underwent direct CTV examination, and their images were stratified and evaluated according to the severity and the scope of the disease. Main assessment: definition and scope of CT axial scans combined with volume rendering (VR) and maximum intensity projection for the display of the varicose veins; situation for the display of perforating veins, deep veins and iliac veins; diagnostic compliance between CTV and DSA.ConclusionLower extremity direct CTV imaging is convenient and noninvasive for patients with varicose veins, with high compliance with DSA results, thus is significantly valuable for the guide of clinical treatment.ResultsAll of the 56 involved limbs underwent laser intra-cavity occlusion surgery, among them 7 cases with 11 limbs underwent venous angiography under DSA at the same time. In the evaluation of the VR, excellent proportion was 92.86% (52/56), moderate proportion was 7.14% (4/56). Among the deep veins, ratio of the imaging that was able to meet the diagnostic standard was 94.34%, 88.46% and 27.27%, respectively for calf vein, femoral vein and external iliac vein. The total demonstration rate of perforating veins was 98.21% (55/56). Diagnostic compliance between CTV and DSA was 100.00%.

Varicose veins; Lower extremity; Tomography, spiral computed; Phlebography

南通大学第三附属医院，无锡市第三人民医院影像科江苏无锡 214041

殷允娟

Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Nantong University, the Third

People's Hospital, Wuxi 214041, China

Address Correspondence to: YIN Yunjuan

E-mail: yinyunjuan1977@163.com

R543.6；R445.3

2013-03-15

：2013-10-23

中国医学影像学杂志

2013年第21卷第11期：825-828