陕西省新农合保障能力综合评价

金华旺 魏凤

摘 要： 近年来，随着新农合制度的普及和国家对农村医疗事业投入的加大，农村医疗卫生保障能力有了显著的提高；通过对陕西省687户参合农民的调研表明，农民对新农合制度的保障能力整体评价较高，总体评价为具有“较强”和“很强”的就医保障能力的合计达65.37%。基于利益相关者理论，构建新农合医疗保障能力评价体系，结合熵值法和层次分析法进行指标权重的确定，利用模糊评价法对陕西地区新农合保障能力进行评价。结果显示该地区参合农民对新农合制度的就医保障能力整体评价为较强水平，定点医疗机构的保障能力评价为“较差”，地方政府机构和新农合经办机构的保障状况分别评价为“一般”、“较强”水平。结论认为，陕西地区要进一步提高新农合对农民的就医保障能力，应提高定点医疗机构的就医保障，健全医疗基础设施，提高医护人员的技术与服务水平，加强政府的监管力度。

关键词：农户；新农合；保障能力；综合评价；陕西省

中图分类号：F323.89；F842 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2013）05-0086-06

随着国家对新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）投入的不断加大，农民的就医保障状况不断得到改善。新农合制度推行近10年来，在为农民缓解就医压力、减轻看病负担等方面发挥了积极作用。但其究竟对参合农民的就医保障能力如何，怎样合理的对这一制度的实施效果进行评价？这些问题一直以来都是学术界讨论的热点，也受到政府相关管理机构重点关注。国内学者对新农合评价方面的研究成果日益丰富，一些学者从新农合评价指标体系的建立进行了探讨，如李颖琰等^[1]基于Donabedian的“结构-过程-结果”理论建立了新农合评价指标体系；杜进林^[2]从新农合的筹资、补偿、费用控制三大环节展开研究建立了新农合综合评价指标体系；冯晓^[3]、薛晴等^[4]对新农合的运行绩效进行了评价；田秀娟^[5]等通过对新农合的综合评价，就农民的评价进行了预测，东部和西部地区的评价结果差异较大；曹蓉等^[6]对目前新农合的综合评价方法做了分析和总结。综上对新农合的评价研究中由于研究视角及方法的不同，地区的差异，结论也呈现出多样化的特点。

本文试图从参合农民的视角出发，以管理学中“利益相关者”理论为基础，以陕西省为例，建立对新农合的就医保障能力评价体系，结合实地调研数据分析，讨论新农合制度对参合农民就医保障能力状况，针对新农合制度运行过程中存在的问题，提出对策建议，为地方管理决策机构提供参考。

本文数据是课题组2011年11月至2012年3月通过实地调研获得，为保证样本的广泛性及代表性，在充分研究陕西省新农合发展现状的基础上选择宝鸡、杨凌、安康三地展开调研，调研对象涉及15个乡镇，问卷采用随机发放的形式，总计发放问卷750份，回收有效问卷687份，有效率为91.6%。

一、新农合医疗保障能力评价指标体系构建

（一）新农合利益相关主体的界定

根据经济学家弗里德曼的定义，利益相关者是指能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实现目标过程影响的个人或组织^[7]。美国学者Ruairi较早的将该理论引入到卫生政策分析当中来，后来得以普遍应用，并在组织绩效评价及决策制定方面得以推广。运用利益相关者理论分析和建立新农合医疗保障能力评价指标体系，其优点在于能够全面考虑各参与主体对新农合制度支撑保障能力的影响因素，具有科学性和系统性。研究认为，新农合制度利益相关主体一般包括四个：政府机构、合作医疗经办机构、定点医疗机构、参合农民。农民作为新农合制度的最终受益人，其对该项制度的综合评价可以视为新农合实施效果及其对参合农民的就医保障能力的客观反映。本文认为从受益人参合农民视角出发，设计一套评价指标体系，对新农合其他利益相关者主体对该项制度的支撑保障能力进行评价，可以反映该项制度对受益人的就医保障能力状况是可行的，符合逻辑和实际的状况。

（二）指标体系及评价指标隶属度

评价指标的确定通过文献资料查阅及实际调研信息汇总，归纳出新农合影响参合农民就医保障能力的关键因素，根据评价指标的特异性、科学性、准确性、完整性、目标性等特点，初步拟定评价指标体系；通过与长期从事新农合工作的工作人员及研究人士的访谈，并运用德尔菲法进行征询意见，最终确定为三级指标体系，3个二级指标分别从地方政府、新农合经办机构、定点医疗机构三个参与主体角度进行设计，最终分解为21个评价指标。在调查问卷设计过程中每个评价指标采用李克特五级量表作为测量工具，设置“很差、较差、一般、较强、很强”为测量值，数据处理时分别以“1～5”与之对应。指标体系构成及评价隶属度见表2。

二、指标权重赋值

（一）方法的选择

确定各个指标的权重是评价的一个重要环节，构权方法是否合理直接影响到评价结构的科学性和准确性。传统的指标体系权重的确定大体上分为：主观赋值法和客观赋值法。主观赋值法主要依据评价人或者专家的主观认识和经验知识来确定，这种方法一般不会违背常理，但是缺乏客观的科学依据，主要的方法有层次分析法（AHP）、德尔菲法等；客观赋值法，主要根据各指标的相关关系，通过原始数据按照一定的数学模型计算得出权重，如熵值法、主成分法等。此类方法的优点是符合客观实际，但往往忽略了决策者的主观知识和经验，可能结果与实际不相符。基于此，本文选取AHP和熵值法，主客观赋值法结合起来，取其权重的平均值作为指标的综合权重。

（二）熵值法指标权重确定过程

熵值是系统无序程度的度量，其表达式为：

其中：Pi表示出现第i种状态的概率值，K表示一个大于零的常量。当系统拥有的信息量（系统的确定程度）增多时，系统的熵值就会越小。所以，系统的不确定程度越小，则熵就越小，所含的信息量就越大；反之，系统的不确定程度越大，则熵就越大[8]141-195。运用熵值法构权步骤如下：

由熵及熵权的函数性质可知，当调研对象对指标评价得分差异较大时，熵值较小，熵权则较大，说明评价信息越全面，具有可信价值；若被调查者对指标的评价相同，熵值大最大为1，熵权为0，则意味着评价信息无效。结合层次分析法构权结果取二者的平均值作为指标的最终权重（见表6）。

（三）层次分析法构权过程

新农合保障能力评价指标体系按照目标层、准则层、指标层确定层次结构。运用层次分析法确定指标权重首先需要构造指标的两两判断矩阵，即需要结合专家意见对评价指标的两两重要性做出判断，本文采取专家咨询的方式进行，选取从事新农合工作的专家及有过此类研究的9位专家对评价指标的相对重要性做出评判，根据层次分析法理论中的“1～9”标度法对各指标进行比较和排序，进而得出各层次指标的判断矩阵；然后进行一致性检验（CR值小于0.1）和层次单排序。各指标的权值计算过程如下：

准则层判断矩阵及排序值见表2。

三、陕西地区新农合保障能力模糊综合评价

模糊综合评价法的优势在于能够处理具有模糊概念的独立指标之间的关系，不仅可以给出模糊对象的具体量化数据，还可以判断对象的优劣等级，其结果较为准确地刻画了事物本身的模糊状况^[9]。本文通过建立评价指标体系，确定各指标的权值，利用调研数据，选取模糊综合评价法对新农合的保障能力进行评价，计算软件为Matlab 10.0，计算过程如下：

其中A为指标权重，R为模糊评价矩阵，b_i是由A与R的第i列运算所得，它表示指标体系对V_i的模糊子集隶属程度，采用最大隶属度原则，可以分析出各指标对应的评价结果，其中权重如下：

一级指标权重为：A=（0.415 1， 0.223 7， 0.361 2）

二级指标权重为：A1=（0.101 4，0.228 1，0.124 3，0.337 0，0.209 6）

A2=（0.091 2，0.156 9，0.152 4，0.118 5，0.196 2，0.068 4，0.217 7）

A3=（0.043 5，0.228 1，0.107 1，0.049 3，0.042 1，0.101 9，0.097 7，0.115 4，0.216 2）

R0为评价指标体系中准则层各指标评价矩阵，R为新农合整体保障能力三个方面的评价矩阵，R1、R2、R3分别为农户对政府保障、合作医疗经办机构保障、定点医疗机构保障层面各指标的评价矩阵（见表1）。B=A0·R0，B1=A1·R1，B2=A2·R2，B3=A3·R3；“·”为模糊算子，B表示指标体系对评语集V_i的模糊子集隶属程度，其中评语集为：V=﹛V1，V2，…，Vm﹜ =﹛很强，较强，较差，很差﹜。计算结果模糊向量见表7。

四、结论与建议

根据综合评价计算结果可知，参合农民对陕西地区新农合的整体评价较高，但对参与主体地方政府的保障整体评价却一般，定点医疗机构的保障能力则评价为较差。从样本的描述性统计分析中也可以得出一致的结论，33.27%的被调研对象认为定点医疗机构（尤其是乡镇卫生院、村卫生室）的医疗设备保障不足，53.11%的人反映出定点医疗机构的医护人员技术水平有限，这一现象在偏远农村比较突出，同时38.09%的参合农民对定点医疗机构的满意度评价为“较差”；还有相当一部分人对定点医疗机构的药品质量保障、价格水平、就医方便程度评价都不高。对地方政府机构评价为“一般”的主要原因是对卫生机构的监管力度、新农合缴费报销比例合理程度、参合人对政府工作满意程度三方面满意度不高。

综上分析，陕西地区要进一步提高新农合对参合农民的就医保障能力主要应从提高定点医疗机构、地方政府的保障能力着手应对：首先，加大定点医疗机构的建设力度、改善参合农民就医现状，配备齐全医疗设备，扩大村卫生室的覆盖面，提高农民定点就医的方便程度，确保常见病、突发病的就医条件；第二，强化基层定点医疗机构卫生技术人员队伍建设，尤其是村级卫生室医护人员的配备，调研过程中发现一些地方私人诊所、村级卫生室的医生不具备医师资质，专业素质技术水平无法得到保证；第三，地方政府机构应加强监管力度，确保药品质量可靠、价格水平公道、用药合理，扩大药品报销范围，提高报销比例，尽快推行大病医疗二次报销制度，缓解农民大病就医压力，提高参合农民的满意度。

参考文献：

[1] 李颖琰，王禄生，杜进林，等.新型农村合作医疗综合评价指标体系研究阶段报告[J].中国卫生经济，2005，24（5）：13-16.

[2] 杜进林，李颖琰，王禄生.新型农村合作医疗综合评价指标体系研究[J].中国公共卫生，2006，22（3）：257-259.

[3] 冯晓.新型农村合作医疗绩效评价研究[J].经济管理，2007（16）：91-97.

[4] 薛晴、张正军.新型农村合作医疗制度优化模型与效率分析[J].经济学动态，2010（11）：81-85.

[5] 田秀娟.农民对新型农村合作医疗的综合评价[J].中国农村经济，2010（5）：86-95.

[6] 曹蓉等.新型农村合作医疗评价方法研究[J].中国卫生事业管理，2009（1）：761-764.

[7] 刘开瑞，马锦.企业内部控制环境评价研究[J].西北农林科技大学学报：社会科学版，2010（2）：82-88.

[8] 邱菀华.管理决策与应用熵学[M].北京：机械工业出版社，2002.

[9] 陈伟，齐媛媛.基十价值链优化的装各工业管理绩效模糊综合评价[J].商业研究.2009（5）：49-50.

Evaluation of Security Capability of New Rural Cooperative Medical Care System From the Perspective of Farmers

JIN Hua-wang，WEI Feng *

（College of Economics and Management， Northwest A&F University，Yangling， Shaanxi 712100， China）

Abstract：In recent years， with the development of new rural cooperative medical care system （NRCMS） and the increasing investment in rural health-care， farmers medical situation has been significantly improved. According to the research of 687 farmers in Shaanxi province， the policy of NRCMS has been highly evaluated， 65.37% of respondents believed that they benefited from the NRCMS greatly. Based on the methods of entropy and AHP， this paper selected 21 factors to evaluate the security capability of the NRCMS form the perspective of participating farmers， and the indexes of factors have been calculated. The results shows that the support capability of government and the cooperative medical service agencies are good， while the designated medical institutions are not good. To further improve the new rural cooperative medical support capability， Shaanxi should take some measures： to increase investment in health infrastructure construction， to train more medical care workers with professional qualifications， and to strengthen the supervision of medicines.

Key words： farmer； new rural cooperative medical care system； security capability； comprehensive evaluation；Shaanxi province