门诊内镜治疗小儿结肠息肉的临床探讨

郝玲　何夕昆　余福兵　盛娟

[摘要] 目的 探讨门诊内镜下高频电凝切除术联合钛夹、尼龙圈套治疗小儿结肠息肉的临床疗效、安全性及并发症的防治。方法 回顾分析采用内镜下高频电凝切除术联合钛夹、尼龙圈套治疗的190例患儿的临床资料，其中门诊患儿105例，住院患儿85例，对两组患儿行内镜下治疗，治疗后观察1周，以后分别于术后第3个月、第6个月进行一次随访。结果 190例患儿的225枚肠息肉经内镜下全部成功切除，无大出血、穿孔及息肉切除术后综合征，其中门诊2例患儿及住院1例患儿在术后7d内出现少量渗血，经内镜下治疗后缓解，两组患儿的临床疗效、安全性及并发症发生率无统计学意义（P > 0.05），门诊治疗费明显较住院治疗少。 结论 高频电凝切除术联合钛夹、尼龙圈套是门诊治疗小儿结肠息肉的一种安全可靠的方法。

[关键词] 结肠息肉；结肠镜；高频电凝切除术；钛夹；尼龙圈套

[中图分类号] R735.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0144-02

目前结肠息肉的主要治疗方法为内镜下高频电凝切术，其疗效明显且对患者损伤小，已被认为是安全可靠的首选治疗方法。由于小儿肠壁较薄，肠腔较小，息肉较大，血供较丰富，故易发生肠出血及肠穿孔等并发症，以往小儿肠息肉均需住院治疗，为方便患儿家属对患儿的护理，减少医疗费用，本文对我院2006年9月～2011年12月门诊及住院行内镜下高频电凝、钛夹及尼龙圈套治疗大肠息肉患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨门诊内镜下治疗小儿大肠息肉的可行性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析190例肠息肉患儿的临床资料，其中门诊治疗患儿（门诊治疗组）105例，共123枚息肉，其中男66例，女39例，年龄（7±2.5）岁，同期住院治疗患儿（住院治疗组）85例，共102枚息肉，其中男55例，女30例，年龄（6.5±3.0）岁，平均住院 6 d（4～7d）。两组患儿息肉分布在直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠及肝曲所占的比例，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1；两组患儿息肉大小按<0.5、0.5～、1.0～、1.5～、>2.0cm统计，其形态山田（Ⅰ、Ⅱ）、山田Ⅲ、山田Ⅵ型分类均无明显差异（P > 0.05），见表2；两组息肉的病理检查结果分别为管状腺瘤、幼年性息肉、炎性息肉、纤维组织增生、淋巴组织经统计学分析两组所占的比例无明显差异（P > 0.05），见表3；说明两组患儿在息肉分布、息肉大小、息肉形态及病理诊断方面的一致性。

1.2 器械

Olympus CV-260内镜主机，Olympus CF-Q26AL电子结肠镜， YH300C高频电凝发生器，Olympus圈套器、内镜注射针、尼龙绳圈套、HX-6UR-1型钛夹释放器及MH-858钛合金夹子，三爪钳或五爪钳、氧气、负压吸引器、心电监护仪、急救车等。

1.3 术前准备

术前完善常规检查，包括血常规、出凝血时间，根据患儿的情况加做心电图、胸片、肝功。有手术适应证无禁忌证者，经家长签署知情同意书后拟行内镜手术。手术前1 d晚餐进无渣饮食，以后禁食，<5岁的患儿手术当天早晨以温水全结肠灌洗进行肠道准备，>5岁的患儿检查前5～6 h口服25%硫酸镁30～50 mL、饮水500～1 000 mL或服用复方聚乙二醇电解质散（68.58 mg+水1 000 mL），至排出淡黄色无渣粪水。检查前禁水至少4 h。

1.4手术方法及过程

两组的手术方法相同，手术均在麻醉师的参与下进行；采用氯胺酮和/或异丙酚静脉全身麻醉。患儿取左侧卧位，术中根据需要变换患儿体位，鼻导管全程给氧，术中监测患儿的生命体征，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度变化等。采用高频电凝圈套切除术联合钛夹、尼龙圈套治疗肠息肉，所采用的功率为电凝30～40 W，电切30～40 W。由有熟练操作经验的内镜医师进行操作，按照“循腔进镜，少充气，少吸气，少滑进”的原则进镜，根据肠道准备情况决定进镜深度，尽量进镜达盲肠。退镜寻找到息肉后，合理调整好角度，在充分暴露病灶的情况下进行操作。对山田Ⅰ型、Ⅱ型的息肉先用内镜注射针在息肉基底部黏膜下注射生理盐水，使局部黏膜肿胀、隆起，然后用圈套器勒住息肉根部进行电凝电切，对山田Ⅲ型息肉蒂粗≥0.5 cm者先用钛夹夹住蒂的根部或用尼龙圈套扎住蒂的根部，再在息肉头部与钛夹/尼龙圈套之间进行电凝电切，息肉切除后，不论基底部是否有活动性出血，均用钛夹/尼龙绳圈套封闭创面。多发息肉的患儿，如息肉在3个以上最好分次切除，以减少术后并发症的发生，有利于对并发症的处理。门诊治疗组术后嘱患儿家属密切观察患儿有无腹痛、便血、发热等症状，尽量卧床休息3 d，7 d内少渣饮食，避免患儿剧烈运动，1个月后恢复正常饮食及活动。住院治疗组术后卧床休息3～7 d，术后2～3 d 内予预防性运用抗生素并予静脉输注止血药治疗，其余同门诊治疗组。术后第1个月、第3个月分别进行1次随访。

1.5统计学方法

计数资料用相对数表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

门诊治疗组123枚息肉，住院治疗组102枚息肉，经内镜全部成功切除，切除率100%。术中、术后7d内及术后1个月并发症发生率，术中出血：门诊治疗组23例、住院治疗组25例，两组比较无统计学意义（P > 0.05），经内镜治疗均无活动性出血；术后7 d内出现便血：门诊治疗组2例、住院治疗组1例，两组比较无统计学意义（P > 0.05）；两组患儿无一例出现发热、腹痛、穿孔，术后1个月进行1次随访，两组患儿均无腹泻、腹痛及便血，见表1～3。其中门诊治疗组69例、住院治疗组63例，患儿复查肠镜均未发现息肉残留及肠腔狭窄。门诊治疗组患儿平均治疗费3 532.87元，住院治疗组患儿平均治疗费5 041.36元，门诊治疗组人均治疗费用比住院组少30%（1 508.49元）。

3 讨论

大肠息肉是小儿便血的主要原因，其病理类型以幼年性息肉为主。幼年性息肉在腺管间有丰富而疏松的间质，血管充血大量的炎性细胞浸润，息肉表面常伴有糜烂或浅溃疡形成而易出血[1]。幼年性息肉属于错构瘤，一般认为单发的幼年性息肉是良性病变，但近来发现幼年性息肉有一定的潜在性癌变可能[2]，故需要尽早治疗并行全瘤的组织活检。目前最合理的治疗手段是内镜下肠息肉切除术，聂川等认为，肠镜下治疗小儿息肉，治疗彻底，安全性高，术后无复发，为小儿息肉治疗的首选方法[3]。结肠镜诊治小儿大肠息肉简便易行且较为安全可靠。患儿既避免了剖腹之苦，又达到诊治目的[4]。由于患儿多在出现血便后才来就诊，故息肉普遍较大，而且小儿肠壁薄、肠腔小，电切息肉时易引发出血、穿孔，因此内镜下治疗小儿结肠息肉，并发症的预防是不可忽视的问题。针对术后出血的问题，刘海峰等报道：对息肉体直径>2.0 cm或蒂直径>1.0 cm的患者采用金属夹分次内镜下完成息肉摘除术，取得较好的结果，但患者的治疗时间长，需多次到院治疗[5]。针对小儿息肉的特点，本组采用内镜下高频电凝切除术联合金属钛夹、尼龙圈套的方法切除息肉，均全部切除，门诊治疗组2例术后第2～3天出现迟发性出血，行肠镜检查发现创面钛夹脱落，予钛夹再次夹闭创面后无便血，住院治疗组1例术后第3天出现少量渗血，经严密观察应用止血药物保守治疗后好转，无一例穿孔、发热、腹痛。其并发症低于国内文献报道11.0%～16.1%[6]。该方法的应用为小儿肠息肉内镜下门诊治疗打下了基础。经过门诊治疗组和住院治疗组对比，两组并发症的发生无统计学意义。我们认为术前对患儿的一般情况进行充分的了解，排除其他伴发的疾病，确定血小板是否正常，凝血酶原时间是否延长，高频电发生器及各配套设备性能是否良好，止血夹、圈套器等器件是否准备完好；做好术前讨论；手术由有经验的医师及助手完成；术中根据患儿的息肉选择治疗方案，对创面均用钛夹/尼龙绳圈封闭；门诊组术后出血是因为患儿术后剧烈运动至钛夹脱落所致，故术后应严格遵守卧床休息3d，7d内少渣饮食，避免患儿剧烈运动，1个月后恢复正常活动的规定，可减少并发症的发生。因门诊治疗术后不需要静脉输注止血药及预防性应用抗生素，不产生床位费及护理费，所以治疗费比住院组少。

综上分析，门诊高频电凝切除术联合钛夹、尼龙绳圈治疗小儿结肠息肉，是安全、可靠，简便、有效的方法，且方便患儿家属对患儿的照料，减少医疗费用。

[参考文献]

[1] 于中麟，张澍田. 幼年性结肠息肉及幼年性结肠病[J]. 中国实用内科杂志，2000，20（2）：74-75 .

[2] 程海英，江米足. 儿童肠息肉的分子遗传学研究进展[J]. 中华儿科杂志，2011，49（4）：273-275.

[3] 聂川，李正文，何俊堂，等， 肠镜下治疗小儿息肉208例分析[J]. 解放军医药杂志，2012，24（3）：30-31.

[4] 潘德寿，冯福才，陈村龙，等.小儿肠息肉内镜下切除的腔内治疗[J].现代消化及介入诊疗杂志，1999.4（3）：56-57.

[5] 刘海峰，胡志红，顾燕芳，等. 消化内镜金属夹在小儿外科临床应用的探讨[J]. 中华小儿外科杂志，2012，33（5）：362-365.

[6] 项平，徐富星. 尼龙圈套扎防治大肠息肉摘除时出血[J]. 中华消化内镜杂志，1998，15（4）：234-235.

（收稿日期：2012-12-25）