甲状腺术后并发症处理体会

侯显会

【关键词】 甲状腺术后；并发症；处理体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.235 文章编号：1004-7484（2013）-06-3056-02

甲状腺肿瘤临床上比较多见，多采用手术治疗。而手术作为一种有创伤的治疗手段往往会出现一些术后并发症，有些并发症对病人的影响较小，而有些并发症则是致命的。针对我院2004年6月——2011年6月手术治疗原发性甲状腺机能亢进73例和24例甲状腺癌患者临床资料，进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男性35例，女性62例。20歲以下13例，20-40岁38例，40岁以上46例。入院后均完善术前检查，明确诊断，详细制订手术计划。73例甲亢病人术前常规口服卢戈氏液，5-15滴法，再维持5天左右，平均用药两周。心率大于80次者加服心得安或倍他乐克控制心率。

1.2 手术方法 甲状腺癌患者依据术前影像学资料和纤支镜检查及术中探查，制定不同的手术方式。一例行全喉切除，4例行气管袖状切除术，19例行肿瘤削除术，即把肿瘤和受侵犯的气管壁切除，保留气管壁的完整性。甲亢病人行甲状腺次全切术保留甲状腺按年龄、腺体大小、甲状腺功能决定。术中均适度暴露喉返神经，被膜内结扎甲状腺下动静脉分支，紧贴腺体真被摸结扎甲状腺悬韧带及上动静脉。

1.3 治疗结果 4例出现喉返神经（RLN）损伤症状6-12月后恢复，2例出现术后出血其中1例皮下出血，拆除切口缝线缝扎止血。1例发生在甲状腺根治术后，入手术室手术止血。2例永久性甲低，1例永久性甲旁低。1例呼吸道梗阻，为术中刺激诱发喉头水肿，经处理后缓解。无甲亢危象、甲亢复发病例。

2 讨 论

甲状腺手术术后常见并发症主要有甲亢危象、神经损伤、呼吸道梗阻、甲状旁腺功能低下、甲状腺功能减退、甲亢复发、甲状腺术后出血、甲状腺切口粘连。而保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经，是避免甲状腺手术并发症的关键。

2.1 甲亢危象是甲状腺手术后最严重的并发症和主要的死亡原因之一，随着术前规范化和术中术后预防意识的提高，其发生率在1%左右，其发生主要原因在术前准备不完善、甲亢控制不满意，肾上腺皮质功能异常有关。病人精神紧张，术中、术后镇痛不全及发热为诱发原因。严格掌握手术适应症和手术时机，术前完善准备、术中仔细操作、术后严密观察是预防甲亢危象发生的关键。

2.2 神经损伤 Jatzko等[1]分析文献发现解剖喉返神经（RLN）的甲状腺手术，其RLN损伤比不解剖RLN致RLN损伤的发生率显著降低两者差异有显著性（P<0.01）。这种原因与术中与术中解剖的范围有关。张诚华[2]分析了15a间甲状腺手术后出现暂时性RLN麻痹的临床资料，损伤后恢复的时间由长到短依次为牵拉、缝扎、电灼、钳夹。所以在手术中暴露RLN时的分离或轻微的牵拉，应该不会损伤到RLN的。甲状腺再手术RLN损伤率高达17%。经研究表明[3]，RLN的主动解剖和显露，在甲状腺次全切与全切术中可有效避免其损伤。喉上神经可内外支同时损伤，但以外支损伤常见。预防主要在于术中处理上极血管时应紧贴甲状腺上极，不应过度分离。

2.3 呼吸道梗阻 术中气管插管麻醉、甲状腺巨大、术中加用心得安在麻醉药协同作用下，易诱发喉、气管、支气管痉挛。甲状腺巨大，气管受压引起软化，亦易出现呼吸道梗阻。处理应急行气管切开。

2.4 甲状腺术后出血，多发生在甲状腺次全切或根治术后24-48小时，若发现不及时可引起窒息及死亡[4]，其临床表现为血肿压迫气管的呼吸困难伴缺氧表现，而很少有全身表现。甲状腺术后出血的急救是非常重要的，急救中会出现急性呼吸窘迫综合症等，进一步危及生命。其死亡率可达50%。近年来使用呼气末正压通气国内报道降为20%[5]。防止出血主要是在术中操作对较小的血管要结扎而不用电凝，对残留腺体及创面处理好能够预防术后出血发生，关闭切口前应仔细冲洗创面，确信无出血后在关闭切口。而皮下出血，仅仅需拆除切口缝线缝扎止血即可，临床亦常见。

2.5 甲状腺切口粘连主要是 ①皮肤与颈阔肌、颈浅筋膜或舌骨下肌群的粘连。②颈筋膜浅层、舌骨下肌群的错位缝合或与胸锁乳突肌的异常粘连。③气管或残留甲状腺及周围组织与前方舌骨下肌群等组织之间的粘连。而气管或残留甲状腺及周围组织与前方舌骨下肌群等组织之间的粘连是最重的，不但使患者感到明显的颈部紧缩感及吞咽时牵拉感，而且严重时可有声音的改变。其理想的处理方法是不横断舌骨下肌群[6]，如果甲状腺过大需横断甲状腺外被摸时应保护好外被摸，缝合切口前再尽量牵回缝合。甲状腺外被摸在预防甲状腺术后切口粘连中亦有重要作用。

2.6 甲状旁腺功能低下 甲状腺全切除术后甲旁腺功能低下率可达15%。主要是术中甲状腺被误切或因钳夹、逢扎、甲状腺缺血等。手术切除甲状腺上极时要保留其后方的甲状旁腺，在处理甲状腺下动脉时要囊内结扎以保证甲状旁腺的血液供应。如手术中误切甲状旁腺，则应移植于胸锁乳突肌内，以利于术后维持甲状旁腺功能。一般保留2个甲状旁腺，术后不至于发生永久性甲状旁腺功能低下。

2.7 甲亢复发和甲低 甲状腺术中保留甲状腺组织多少才能在保证治疗效果的前提下避免出现术后甲亢复发和甲低是困扰外科医师的问题。保留甲状腺组织2-12g平均6.1g，多保留1g甲状腺组织甲状腺功能正常增加6.9%，甲低发生率降低8.9%。经验以双侧各保留拇指大小为佳。

广泛的甲状腺切除是治疗甲状腺疾病的有效方法。而甲状腺术后并发症则是可预防可处理的，在手术适应症和手术方式的选择遵循原则的同时，熟练的外科技术和术后处理可以减少术后并发症的发生。

参考文献

[1] Jatzko GR，Lisborg PH，Muller MG，et al.Recurrent nerve paisy after thyroid operations-principal never identification and a litereaturereview[J].Surgery，1994，115（2）：139-144.

[2] 张诚华.甲状腺手术RLN损伤原因分析[J].中国普通外科杂志，2000，9（6）：564-565.

[3] 马利林，陈玉全.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国普通外科杂志，2002，11（5）：276-278.

[4] 唐平章.重视甲状腺手术并发症及其预防.中国耳鼻喉头颈外科，2007，14：321-324.

[5] 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2001：1676-1682.

[6] 王平瑜，欧阳贞红，常华等.预防甲状腺手术后切口瘢痕形成的技术改进[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：77.