冠心病伴高血压在临床中的降压诊治

闫婷婷　李春霞

【摘要】 冠心病伴高血压症状临床比较常见，两种病症合并后对血压的控制要求更为严格，加强降压治疗对防止患者发生临床意外作用明显。本文先对冠心病伴高血压的血压达标值作了说明，然后对具体降压中合理用药以及降压中的注意事项分别进行了分析。

【关键词】 冠心病；高血压；降压；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.198 文章编号：1004-7484（2013）-06-3029-01

冠心病表明血管损伤，高血压进一步加重了损伤。高血压与动脉硬化、内皮功能异常，三者是相互关联、并恶性循环。血管在高血压状态下，会出现内皮功能受损，血管壁或腔比值增大，管壁胶原生成增加，血管扩张能力降低，管壁硬度增加，脉压加大等情况。冠心病与高血压的发生、发展密切相关，对高血压进行干预治疗，已成为防治高血压和预防远期心血管事件的重要环节。

对于高血压合并冠心病的患者而言，应该选择怎么样的治疗方案呢？应该采取‘降压护心的优化治疗方案，在降压达标的同时对心血管风险进行预防。有数据显示，中国约70%冠心病患者合并高血压，因高血压引起的心血管事件发病死亡率的相对风险随血压升高而显著增加。在治疗过程中，医师不但要注意患者降压，同时要对心血管危险因素进行干预，这样才可以有效降低风险和死亡率。

1 冠心病合并高血压的发病机制

国内外研究证实，遗传和环境因素是冠心病和高血压的共同危险因素，即“共同土壤”，二者是共同发病的核心因素。高血压对心脏的影响是全方位的，不仅包括大血管病变和微血管病变，其对心肌的影响也不容忽视。其主要机制概括如下：①高血压可直接引起血管内皮损伤、功能受损，且内皮修复减慢致使血小板在受损内皮上粘附、聚集增加；②由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。

高血压是冠心病发生的危险因素之一，冠心病合并高血压患者的临床预后差，一直是临床医生关注的焦点。流行病学研究显示，合并高血压的患者在冠心病患者中占了较大的比例。

2 冠心病合并高血压的临床特点

2.1 易发人群 45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；有家族史：父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

2.2 临床分型 根据临床症状不同，临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

3 冠心病伴高血压的降压治疗

冠心病伴高血压者血压控制需更严格，并强调要达到目标血压。目标血压为：应使血压降至140/90mmHg以下。对于老年及老年单纯收缩期高血压者，应使收缩期血压降至150mmHg以下。单味降压药物仅使30%的高血压患者血压达标，大部分患者在治疗中需要采用2种及以上药物方可达到比较理想的治疗效果。临床主要进行一般性治疗以及采用降压药物予以治疗。

3.1 一般治疗 高血压发病与中枢神经功能紊乱有关，应注意劳逸结合。

3.2 降压药物治疗

3.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂 目前应用巯甲丙脯酸、依那普利。

3.2.2 钙拮抗剂 是一组化学结构不同，作用机制也不尽相同的药物。由于抑制钙离子通过细胞膜上钙通道的内流，因而称为钙通道拮抗剂。常用药物有异搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶、尼群地平。

3.2.3 血管扩张剂 直接松弛血管平滑肌，扩张血管，降低血压。常用药物有：硝普钠，长压定，肼苯达嗪。

3.2.4 作用于交感神经系统的降压药 ①中枢性交感神经抑制药：可乐宁。甲基多巴。②交感神经节阻滞剂。常用者有阿方那特，用于高血压脑病的治疗。③交感神经节后阻滞剂。使交感神经末稍中去甲肾上腺素贮存耗竭，而达降压的目的。常用药物有：胍乙啶与利血平。④肾上腺素能受体阻滞剂。β受体阻滞剂：柳胺苄心定是WHO推荐的降压药。醋丁酰心安。α受体阻滞剂：常用者有哌唑嗪。多沙唑嗪。⑤利尿降压药。主要有噻嗪类、氯噻酮、速尿以及氨苯喋啶。

4 冠心病合并高血压降压药物的合理用药

目前高血压的药物选择主要建立在各类药物的降压疗效、靶器官保护及减少CVD风险的基础之上。常用的降压药物各有特点，临床应根据患者实际情况，早期小剂量、机制互补的药物联合是高血压药物治疗的基本原则。

在应用药物治疗的同时也应掌握药物副作用与禁忌症。如，噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者禁用β受体阻滞剂；2-3°房室阻滞者禁用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB；充血性心力衰竭的高血压患者禁用非二氢吡啶类CCB；严重肾功能衰竭、高血钾者禁用保钾利尿剂、ACEI或ARB。此外，妊高症患者应避免使用噻嗪类利尿剂，防止造成胎儿的严重缺氧，并发生妊娠和分娩意外情况；糖耐量偏低以及具有周围血管病的患者应尽量避免使用β受体阻滞剂；在使用复方制剂时应注意使用禁忌，痛风患者即应避免使用。

另外，降压治疗中应严格遵照“J型”血压曲线，并非血压降低幅度愈大则效果愈佳。如，保持适当高度的舒张压，可有效减少心脑血管疾病的发病率，尤其对于老年高血压患者而言，因老年患者更容易发生心脑血管疾病，一旦降压中舒张压降低幅度过大，并降至J点以下，会直接对心肌供血情况产生影响，并进而导致发生心脑血管疾病；因此，降压治疗中应严格掌握适度原则，以保证最佳的降压效果。一般认为舒张压临界值为70mmHg，降压中应防止舒张压水平降至70mmHg之下。

另外，冠心病并高血压后仅进行有效的降压，并不能完全预防心脑血管疾病的发生，应在降压的同时加强对相关危险因素的控制，如嘱吸烟患者戒烟，并促使患者养成良好的生活习惯；同时，严格对高血脂及糖尿病患者做好血糖、血脂等的监测等；以通过全面性对相关危险因素的控制，减少冠心病并高血压患者发生临床意外的几率。

参考文献

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