手术治疗pilon骨折的体会

肖尚领　陈思嘉　翟景光

【关键词】 手术治疗；pilon骨折

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.192 文章编号：1004-7484（2013）-06-3025-01

Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%-10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%-7%[1]，近年来，随着建筑业和交通业的快速发展，高能量Pilon骨折日渐增多，我院2007年12月——2012年6月共手术治疗Pilon骨折45例，均取得了较为满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中男性33例，女性12例。年龄16-65岁，平均36岁。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤15例，重物压砸伤8例，扭伤1例。左侧32例，右侧13例。伴同侧腓骨骨折42例，踝关节脱位33例。闭合性骨折26例，开放性骨折19例。骨折均为新鲜骨折，合并其它骨折16例。根据Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型25例，Ⅲ型18例。伤后至接受手术治疗的时间为10h-12d，平均10.5d。

1.2 手术方法 手术均在连续硬膜外麻醉下进行，对于合并腓骨骨折的首先固定腓骨，分别应用克氏针髓内、张力带钢丝或钢板固定，恢复腓骨的长度。胫骨骨折固定有两种：①有限切开内固定+外固定支架：踝前小切口骨折复位，必要时可用螺钉、克式针或小钢板固定骨折，外固定架两端固定于胫骨及跟骨上，然后撑开复位。本组共13例。②支撑钢板内固定：前内侧切口，与腓骨切口间距大于7cm，防止皮肤坏死，显露关节面并整复，大骨折块复位后用螺钉固定，用“T型”或“三叶草形”支撑钢板固定于胫骨的前内侧，术后视情况作石膏外固定，通常4周，本组共32例。有明显骨缺损者，一期植骨，取同侧髂骨移植，本组共16例。

2 结 果

本组术后随访6个月——2年，平均12个月。骨折临床愈合时间10-20周。根据王栋梁[3]等提出的踝关节功能临床评分系统评分：优：90分，踝关节无肿胀疼痛，步态正常，活动自如者22例；良：80-89分，踝关节时有轻度疼痛，步态正常，活动度可达正常的3/4者16例；可：65-79分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态基本正常，需服用非甾体类抗炎药者5例；差：64分，踝关节肿胀，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行者2例，优良率84.4%。其中2例伤口感染，经换药清创治疗后痊愈，局部皮肤坏死2例，钢板及胫骨外露，8周后去除内固定钢板改外固定架，并行彻底扩创局部皮瓣转位后伤口愈合。

3 讨 论

手术时机的选择：骨折的手术时机取决于软组织的状态。胫骨远端软组织较薄，损伤后血液循环明显受阻，肿胀明显，进一步加重血运障碍，特别是高能量损伤的PilonⅢ型骨折，软组织损伤严重，局部皮肤可能坏死而且界限不清。对开放性骨折，由于软组织及伤口的污染，急诊手术往往不能闭合伤口，导致感染而影响手术效果。对老年性骨折，因骨质疏松、皮肤薄而活力降低，创伤后骨折呈粉碎性，皮肤易坏死而且不易缝合，又常合并其它的疾病如糖尿病、周围血管疾病等，因此，需要延期至软组织肿胀完全消退后再手术。本组除6例开放性骨折行急诊清创固定外，均给予跟骨牵引后择期手术治疗（7-12d）。有4例伤口感染，经换药清创治疗后痊愈。我们认为，既然Pilon骨折是一种高能量损伤，延期手术有其必要性，即可减少手术并发症，又能为制定详细、缜密的手术方案提供充足的时间，不足之处是延长了患者住院时间，增加了医疗费用。

手术方法的选择：本组手术胫骨采用了两种手术方法，有限切开内固定+外固定支架和支撑钢板内固定，Pilon骨折的难处理在于胫骨骨折的复位及固定，我们认为无论何种Pilon骨折，应用这两种方法绝大部分可达到良好的复位及固定。局部条件允许，皮肤完整，开放性骨折清创后无感染迹象，骨折块较大，骨折粉碎程度低可应用支撑钢板内固定；局部条件差，皮肤坏死或存在坏死可能，开放性骨折清创后有感染迹象，软组织污染较重的开放性骨折，骨折粉碎程度高，骨折块较小难以應用钢板内固定的采用有限切开内固定+外固定支架，利于伤口的处理、皮瓣转移，缺点是：固定时间长，钢钉易松动，钉道炎症等。陆军等[4]主张二步法治疗Pilon骨折，首先稳定软组织，维持肢体长度，防止软组织挛缩，待软组织肿胀消退后再行切开复位内固定，注重骨折周围软组织的保护，避免在软组织急性损伤期施行手术，使软组织免受创伤和手术的双重打击，适当延期手术，使软组织得到一个充分恢复的机会，限制了软组织的并发症，改善关节重建效果，有效地降低了手术的风险。

参考文献

[1] Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures[J].Orthop Trauma，1999，13：78-84.

[2] Ruedi TP，Allgower M，Fracture of lower end of the distal into the ankle joint[J].Injury，1969，1：92-99.

[3] 王栋梁，周立德，姜其为，等.踝关节骨折的治疗与术后功能评估[J].骨与关节损伤杂志，1998，13（6）：323.

[4] 陆军，陈辉，李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（1）：40-43.