误诊异位妊娠2例

韩艳荣　赵志芹　王琳

【关键词】 异位妊娠；误诊

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.141 文章编号：1004-7484（2013）-06-2987-01

1 报 告

例1：患者，19岁，未婚，有性生活史，因停经54天，下腹痛伴阴道流血10余天于2012年8月4日入院。患者平时月经5-7/24-26天，末次月经2012年6月10日，停经40天自测尿HCG阳性，出现阴道少量流血，色暗红，到当地医院行超声检查，宫内未见明显妊娠囊。停经48天出现下腹剧痛，伴肛门坠胀感，无明显胚胎组织排出，近2天腹痛减轻，出现发热、恶心、呕吐，体温37.5-39℃。查体：体温39.3℃，下腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：宫颈举痛、摇摆痛明显，子宫前位，约40天妊娠大小，子宫后方触及压痛性包块，与子宫关系密切，大小不清，双侧附件压痛明显。B超检查：宫内未见明显妊娠囊，子宫后方探及约8.5×5.8×5.2cm混合性包块，包绕左侧卵巢，与右侧卵巢关系密切，尿HCG阳性。入院诊断：异位妊娠？盆腔炎性包块？入院后完善术前准备，行腹腔镜探查术，术中见子宫略大，双侧输卵管增粗、水肿，与子宫、肠管粘连，松解粘连后，见左侧输卵管壶腹部明显增粗，质硬，单极电钩纵行切开输卵管壶腹部，见有脓性液体流出，盐水冲洗盆腔，术后即刻查血B-HCG5.083IU/L（参考值≤5），抗生素抗感染。住院7天痊愈出院。

例2：患者，26岁，未婚，有性生活史。因停经42天，下腹痛坠痛10天，于2012年10月16日入院。患者平素月经3-7/30天，末次月经2012年9月4日，7天前自测尿HCG阳性。查体：宫颈举痛、摇摆痛不明显，子宫前位，大小正常，轻压痛，右侧附件区扪及约3cm×3cm大小的肿物，轻压痛，左侧附件未见明显异常。辅助检查：血B-HCG230.765IU/L。B超检查：子宫内膜厚0.9cm，右侧附件区探及约2.1cm×2.0cm的混合回声，边界清。入院诊断：异位妊娠。无生育要求，向患者及家属交代病情后，按体表面积给予MTX75mg肌注。10月21日血B-HCG2336.6IU/L，B超检查：子宫内膜厚1.0cm，右侧附件区探及约2.0cm×1.9cm的混合回声，边界清。10月23日血B-HCG3468.2IU/L，B超检查：子宫内膜厚0.8cm，其内探及约0.3×0.1cm的液性回声，右侧附件区探及约2.0cm×1.5cm的混合回声，边界清，其内探及约0.4×0.3cm的液性暗区，与右侧卵巢关系密切。提示：宫腔内未见明显妊娠囊，右附件区包块。血HCG逐渐升高，宫腔内未见明显妊娠囊，家属拒绝继续保守治疗，要求手术治疗。于10月23日16：00在全麻下行腹腔镜探查术，术中见子宫略大，双侧输卵管未见明显异常，右侧卵巢增大约6×5cm大小，有一约3×3cm大小的囊肿突出，遂行右侧卵巢囊肿剥除术。同时术中行诊刮术，刮出绒毛样组织。術后病理结果：右侧卵巢黄体囊肿，宫内刮出物为绒毛。术后住院5天痊愈出院。

2 讨 论

异位妊娠是一种常见病、多发病，也是妇产科常见的急腹症之一，如果不能早期诊治，严重者会导致患者死亡。近几年临床医生提高了对该病的认识，绝大部分患者都能得到早期诊断、早期治疗，但是由于异位妊娠早期症状不典型，也导致了临床上对异位妊娠的过度诊断和治疗。例1患者有停经史，有阴道流血、腹痛的症状，妇科检查宫颈举痛、摇摆痛，盆腔内触及压痛包块，尿HCG阳性，B超提示盆腔内有混合性包块，在诊断上首先考虑了异位妊娠，虽然病人有发热症状，但在诊断时过度注重了尿HCG的结果，未行阴道后穹窿穿刺，导致误诊，术中证实为盆腔炎性包块。例2患者也有停经史及腹痛症状，尿HCG阳性、B超提示有盆腔包块，宫腔内未见明显妊娠囊，由于患者无生育要求，血B-HCG水平较低，给予保守治疗，MTX治疗后，B-HCG逐渐升高，到B-HCG3468.2IU/L时，腹部B超未见宫内妊娠囊，遂诊断为异位妊娠，术中证实为宫内妊娠。此例患者过度注重B超结果，既未做阴道后穹窿穿刺，又未注意到血B-HCG呈倍数上升，导致误诊。

经验教训：由于妇产科医生对异位妊娠提高警惕，希望在异位妊娠破裂之前得到早期诊断和治疗，也会造成误诊。从以上两例病人，我们得到的经验教训：①异位妊娠在破裂之前，有部分病人不典型，要连续监测，严密观察，勿盲目手术。②测定B-HCG时，要进行血的定量测定，不要进行尿的定性测定，如果为正常宫内妊娠，血B-HCG每2日成倍增长，异位妊娠时血B-HCG的倍增在48小时内不足66%。例2患者如果在术前注意到血B-HCG的增幅时，可能会考虑到有宫内妊娠的可能。③对于怀疑异位妊娠出现急性腹痛时，经阴道后穹窿穿刺和经腹壁穿刺，是一种简单、可靠的诊断方法，如果抽出陈旧性不凝血，就有手术指征。④到血B-HCG≧1500IU/L时，要结合阴道超声检查，如果子宫内未见妊娠囊，附件处见肿块，可考虑输卵管妊娠，所以在行腹部超声可疑时，可行阴道超声，以提高早期诊断率。总之，在进行异位妊娠的诊断时，要结合症状、体征及辅助检查，综合考虑，对于部分早期不典型的患者，要连续动态观察生化指标及经阴道超声变化，才能做出综合判断。切勿抓住部分临床表现就盲目做出诊断及手术治疗，给病人造成不必要的伤害。