中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎疗效观察

曾云锦

【摘要】 随着内镜介入技术的不断发展和完善，早期借助内镜行逆行胰胆管造影（ERCP），采用内镜下胆总管Oddis括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治疗急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）已成为公认有效的方法。在此基础上，笔者于2011年10月-2013年6月对收治的32例急性胆源性胰腺炎患者配合中药清胰利胆汤治疗，疗效满意，现报道如下。

【关键词】 中西医结合疗法；急性胆源性胰腺炎；十二指肠镜；清胰利胆汤

【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-38-02

1 资料与方法

1.1 一般资料：

32例急性胆源性胰腺炎患者均为本院门诊及住院患者，男12例，女20例，年龄21～90岁，平均（52.3±9.6）岁。全部患者均有发热（T>38 ℃）；上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐30例（93.8%）；黄疸者14例（43.8%）；血常规示白细胞（WBC）>1.5×109/L 29例（90.6%）；血尿淀粉酶升高31例（96.9%）。采用简单随机分组的原则将患者分为2组：观察组17例，对照组15例。2组资料比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：

西医诊断标准依据中华医学会外科学会胰腺组“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）”[1]，中医辨证分型标准参考《实用中西医结合临床分册》[2]，并结合临床表现、实验室检查、B超、CT的结果。排除其他原因如酒精性、高脂血症、高钙血症、外伤所致。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组： 采用常规急性胰腺炎综合治疗方案，包括禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰液分泌、维持水电解质酸碱平衡、防治感染、多脏器功能监护及支持治疗等。全部病例均于入院后24～72 h行内镜治疗。患者取左侧卧位，插入内镜至十二指肠降部，提拉法寻找十二指肠乳头并调整好乳头位置，经内镜逆行性胆管插管成功后，先行诊断性逆行ERCP在X线下以明确胆总管结石的存在及结石的位置、大小及数量，后根据其结果当即行EST和/或ENBD。对插管容易、引流良好者，行单纯ENBD，对乳头结石嵌顿、胆总管结石、乳头狭窄等插管困难者，则先行EST后再用石网、碎石网或球囊尽可能取出结石行ENBD。在通过内镜治疗取净结石、解除梗阻、鼻胆管充分引流、胆汁减压基础上，术后禁食，按BalthazarCT分级（A级：正常胰腺；B级：胰腺部分或全部肿胀；C级：肿大胰腺周围脂肪组织模糊不清，有渗液；D级：肿大胰腺实质有低密度区，伴渗出；E级：上述各种表现加两个积液区）进行治疗：A～C级采用善宁（上海诺华制药有限公司生产）0.1 mg，每6 h皮下注射1次，用5～7 d；D～E级采用善宁0.1 mg加25%葡萄糖注射液20 mL静脉注射，善宁0.3 mg加5%葡萄糖注射液500 mL/24 h，静脉滴注，用5～7 d。各级均用洛赛克40 mg，每日1次靜脉注射7 d，以后改为口服，抑制胰酶分泌，并且加强营养支持；左氧氟沙星0.2 g，甲硝唑100 mL，每日1次静脉滴注。同时注意电解质平衡，密切观察病情变化，记录胆汁引流量。

1.3.2 观察组： 在对照组治疗基础上联合应用中药清胰利胆汤治疗，方剂组成：大黄（后下）15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，厚朴10 g，白芍10 g，木香10 g，川芎10 g，栀子10 g。湿重者加用茵陈蒿15 g、龙胆草10 g；热重者加石膏15 g。水煎至150～200 mL，1剂/d；重症患者每天2剂，分2～3次口服或经胃管注入，闭管2 h。若开始排便，腹胀减轻或消失，则减少大黄用量。

1.4 观察指标： ①症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、尿黄、巩膜黄染缓解情况。

②体征：黄疸、腹部压痛、反跳痛、肌紧张等消失情况。

③实验室指标：白细胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、血钙、肝功能改善情况。

1.5 疗效标准：

痊愈：5 d内症状基本缓解，体征消失，实验室指标恢复正常者；显效：7 d内同时达到上述3项标准者；有效：10 d内同时达到上述3项标准者；无效：>10 d者视为无效。

1.6 统计学方法：

比较观察指标用x±s表示，使用SPSS11.5软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

经治疗2组全部治愈，未发生与内镜操作相关的严重并发症，无死亡病例。观察组和对照组在临床症状和体征消失、体温降至正常、白细胞、血清总胆红素、血淀粉酶和血钙恢复方面及住院时间方面差异有显著性意义（P<0.01），见表1。表1 2组患者治疗效果比较（略）注：与对照组比较，*P<0.01。

3 讨论

ABP约占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的40%～60%，另有20%～30%的AP病因不明，临床上称为特发性胰腺炎。事实上，50%～70%的特发性胰腺炎也是由微小胆结石所致。其常见病因包括胆石症、胆系感染、胆道蛔虫、胆道肿瘤、胆管狭窄、缩窄性十二指肠乳头炎及奥狄氏括约肌功能紊乱等，而胆石症是ABP的主要病因，约占50%，在重症ABP中可达88.8%[4]。因此，对ABP解除胆管和胰管高压是治疗的关键。目前，急诊（发病后24～72 h）行ERCP、EST、ENBD已成为治疗急性胆源性胰腺炎的首选方法[5]，可迅速清理胆道结石、解除梗阻、引流减压、恢复胆汁正常排泄、减少胆汁胰管反流，使重症的ABP病情迅速改善并防止复发。EST术后目前多为禁食、应用抗生素、抑制胰液胰酶分泌、保持水电解质平衡以及胃肠外静脉营养（TPN）等常规治疗，平均住院天数有报道为（21.7±5.0）d[5]。我们在常规治疗的基础上，加中医辨证施治，提高了治愈率，平均住院时间明显缩短为（11.5±1.2）d，减少了患者痛苦，有效降低了并发症发生机会。

AP属中医学“腹痛”、“黄疸”范畴，多由饮食失节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，传导失职，腑气不通，湿热蕴积中焦所致，所以疏肝利胆、通腹泻热是基本治疗法则。有研究认为，由AP引起的腹胀和肠麻痹可引起肠道黏膜功能损害、细菌过量繁殖及大量内毒素产生，发生肠道细菌移位，激发多器官功能衰竭和全身炎症反应[6-9]。大黄、虎杖、栀子和其他具有清热解毒功能的中药，对促炎症细胞因子的表达、产生和释放均有抑制作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和变形杆菌有杀灭作用，恢复胃肠动力和吸收功能，排出积粪、细菌和内毒素，减轻和避免内毒素血症。此外，大黄还可以抑制胰酶活性，抑制血管通透性，松弛Oddi's括约肌，维护肠管屏障功能，免除肠菌异位。柴胡入肝胆经，疏肝解郁。厚朴、枳实、木香协助大黄促进胃肠蠕动和胆囊收缩，促进胆汁排泄，减少并发症的发生。柴胡、木香舒肝利胆；白芍平肝缓急；黄芩清肝胆脾胃之热，共奏荡涤内结肠腑湿热之功，腑气一通，其痛自除。

参考文献

[1]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）[J].中华外科杂志，1997，35.

[2] 杨思澍，陈贵廷，胡国臣.实用中西医结合临床分册[M].北京：学苑出版社，1990.

[3] Scbiertroma M， Lallarizio R， Risetti A， et al. Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in the endolaparoscoicera[J]. Minerpva Chir，1999，54.

[4] 李兆申.胰腺疾病的內镜治疗[J].中华消化杂志，1999，19.

[5] 江华，李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].中华肝胆外科杂志，2003，9.

[6] 胡萍，白风菊，李东升，等.大承气汤及大黄对小鼠抗菌能力的影响[J].中国中西医结合外科杂志，1999，5.

[7] 赵连根，伍孝先，朱作铭.治疗急性胰腺炎中药筛选及药理作用研究[J].中国中西医结合外科杂志，1996，2.

[8] 崔乃强，赵 琪，葛智慧.通里攻下对急腹症所致MODS的疗效观察[J].中国中西医结合外科杂志，1996，2.

[9] 雷宇锋，刘变英，潘胜武.内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸[J].世界华人消化杂志，2002.