类风湿关节炎辨治医话三则

2013-04-29马桂琴

风湿病与关节炎 2013年7期

【摘要】文章记载了关于类风湿关节炎的三则医话。一是类风湿关节炎要注意发物忌口，包括海鱼，温热性食物水果及辛辣等；二是芍药为治疗类风湿关节炎之要药，在方剂中伍以芍药对改善类风湿关节炎关节畸形有一定的作用；三是要注意辨治过程中患者舌象的改变，防止患者向其他结缔组织病移行。

【关键词】关节炎，类风湿；医话；发物；芍药；舌质；临床病例

1 类风湿关节炎与发物

风湿病的病因与食物相关，患者反复进食某物后可迅速出现关节的症状[1]1074。临床中无论患者还是医生都十分重视发物的问题。发物忌口是类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者所必须遵循的食物调养原则。临床中常遇到患者诉服食海鱼（无鳞鱼）、羊肉等导致关节肿加重。发有发作、诱发、激发、复发之义，发物是指可导致发热、发疮、发毒、动火、动风、助湿、生痰、动气、和痼疾发作等的食物。学界通常认为发物包括动火、动风、助湿、积冷、动血、动气和动病等7种[2]。

发物的概念最早见于《黄帝内经》，《素问·热论篇第三十一》中记载：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》中说：“所食之味，有与病相宜，有与身为害。若得宜，则益体，害则成疾，以此致危，例皆难疗[3]。”《本草纲目》曰：“羊肉大热，热病及天行病，疟疾后，食之必发热致危[4]2724”。清·王孟英《随息居饮食谱》中记载，荞麦“发痼

疾”[5]31，黑大豆“性滞壅气”[5]32，胡椒“多食动火烁液”[5]41，春芥菜“发风动气”[5]48，桃“多食生热，发痈疮”[5]60，猪肉“多食助湿热”[5]78，

鸡“多食生热、动风”[5]93，鹅“动风发疮”[5]94。

现代名医秦伯未认为，凡能引起口干、目、牙龈肿胀、大便闭结等的芥菜、韭菜、香菇、金花菜等，都属发物，而阴虚证尤其外科疔毒疮疡宜忌食发物和过敏性食物，特别是海鲜[6]。目前为止发物致病尚缺乏十分完善的科学依据，予发物医嘱主要依据古医籍的记载及临床经验的摸索。

RA具有病程长、病因不清，病情复杂，缠绵难愈等特点。发物可能通过如下途径导致RA加重：一是某些食物所含的异性蛋白成为过敏源，形成快速炎症反应，此为疾病的早期诱发阶段，随后免疫复合物通过Fc受体，细菌产物通过Toll样受体激活天然免疫系统，T细胞和B细胞在外来抗原和多种自身抗原驱动下参加发病[1]1089。如海鱼、虾、蟹含有异种高分子蛋白，这些蛋白质在肠中形成蛋白胨，经肠黏膜吸收入血液激发天然免疫反应，诱使疾病发作。可能是建立在肠道通透性改变，食物抗原进入血循环的基础上[1]1074。二是刺激性较强的食物，如酒类、葱、蒜等辛辣刺激性食品引起炎性感染病灶扩散，导致机体内环境发生改变，而感染是RA很重要的诱因之一[1]1090。通过临床实践认识到，RA发物，一是可引动发病，如海鱼，尤其是无鳞鱼，其性走窜扰动，食后致关节及软组织肌肉肿胀，二是可以加重活动期的症状，造成治疗困难，大致包括，温热性食物，如羊肉、狗肉、鹿肉、洋葱、生蒜等，及温热性水果，依次为榴莲、龙眼、荔枝、樱桃、桃、大枣、橘子等，再次是用煎炸等烹饪方法及使用辣椒、胡椒、咖喱等调味品也可以造成症状难以祛除。

在临床中予患者忌口医嘱时要注意，一是发物也具有体质特异性，如有患者诉食猪肉导致病情加重，而其他的患者则不存在此问题，应嘱患者在生活中认真观察，仔细寻找能够引起症状加重的食物和烹制方法。二是发物的概念是相对的，在RA不同病期和不同的证型是不同的，如患者在急性活动期关节红肿热痛，舌苔黄腻，甚或发热者，要忌食鱼虾蟹类、羊肉、狗肉及辛辣刺激之品及大量饮白酒，而在缓解期，关节红肿疼痛不甚，症状平稳则适量吃这类食物也无妨。三是用时代发展的眼光去看待发物的问题，比如鸡肉性甘温，有补虚、暖胃、强筋骨、续绝伤的作用，现代多人工饲料喂养，其甘温之性已大打折扣，活动期RA还是可以食用的。

2 小议芍药

芍药，最早见于《诗经·郑风·溱洧》曰：“维士与女，伊其相谑，赠之以芍药。”《本草纲目》谓之：“芍药，犹绰约也，绰约，美好貌。此草花容绰约，故以为名[4]849。”《名医别录》又称其为“余容”[4]849。因古人临别之时常互赠芍药以示惜别之情，故崔豹《古今注·第八问答释义》又名其为“可离”。芍药来源于毛茛科芍药属，在中国栽培历史超过4900年。其根鲜脆多汁入药，含有芍药甙、丹皮酚、芍药花甙等，功用因种而异。南北朝以前不分赤、白芍，统称为芍药。宋代开始以花的颜色区分赤、白芍，《滇南本草》首次将芍药分为赤芍、白芍[7]。白芍主要是指人工栽培芍药的根去皮水煮后得到的饮片。有养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗之效，主治胸腹胁肋疼痛，泻痢腹痛，自汗，盗汗，阴虚发热，月经不调，崩漏带下等。赤芍为野生芍药及川芍药、草芍药的根，不经炮制而入药。有行瘀、止痛、凉血、消肿之效，主治瘀滞经闭，疝瘕积聚，腹痛，胁痛，衄血，血痢，肠风下血，目赤，痈肿等症。芍药性味古今略有争议，《本经》谓之味苦平，《别录》谓之 “酸平，微寒”，赤芍与白芍的主要药理成分均为芍药总苷，白芍经炮制后多元酚类化合物，包括丹皮酚及没食子葡萄糖酰等明显下降，而芍药内脂苷成分呈明显优势[8]。

白芍为治疗RA之要药，从芍药中提取的白芍总苷已作为类风湿治疗的辅助用药。如果大剂量服用会造成腹泻，停药或减药后腹泻减轻。在汤剂中加入白芍能很好发挥芍药养血柔筋的作用，对缓解关节疼痛、拘挛功不可没。治疗风湿之经方如桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤等方中均有芍药，据经验用白芍为宜。

典型病例：患者，女，57岁，手足多关节肿痛4年，关节畸形3年，确诊RA 3年。其“鸡爪形”手X线片曾在2009年6月被作为病房典型示教片。自2009年起开始长期服用以桂枝芍药知母汤为主加味的中药，两年后关节畸形肿痛得以明显缓解，屈曲不利之双手逐渐伸直，关节功能明显改善，能做家务，目前仍在诊治中。其他一些成功病例，通过观察发现，大约需经1.5～2年关节拘挛可明显改善。方剂中伍以白芍30～45 g，一般没有明显腹泻等作用，分析原因乃是中药处方中一般伍以健脾益气化湿之品。但对RA继发干燥综合征（SS）舌苔光剥或无苔患者，服用后常会出现腹泻、腹痛、必须减少剂量，或方中配伍炒稻、麦芽之属，甚或以土炒白芍替代。对于临床中因服西药造成肝损害、肝功能异常的患者，一味白芍尚能起到一箭双雕的功效。

综上所述，白芍的性味辄同曹颖甫先生之说，白芍性味当以《本经》为准，苦平，《本经》谓之能治血痹。以“苦者善泄，能通血络之瘀”[9]。

3 察舌质防病机转变

望舌象是四诊重要内容之一，按照美国风湿病学学会（ACR）对关节炎和风湿性疾病的命名和分类（1993），RA是弥漫性结缔组织病（简称CTD，疾病代码9CM）的一种，弥漫性结缔组织病病变广泛，病情多变、各具特征而又相互渗透，多种因素和环节参与了发病，如小分子炎性介质（代表的有花生四烯酸的代谢产物）、自身抗体、免疫复合物、细胞因子、趋化因子、金属蛋白酶、粘附因子等[6]1095。这些疾病可相互移行，转化或重叠，混杂在一起[10]。由于免疫学发展，使得早期即可从抗体谱的变化上找到从RA向其他疾病转化或移行的证据，例如RA向系统性红斑狼疮（SLE）移行或合并。笔者遇到2例这样的患者，1例典型RA病例，患者，女，16岁，因右腕关节肿痛半年，伴足趾关节肿痛，2008年3月开始接受系统中西医治疗。另1例确诊RA伴肺间质纤维化病例，患者，男，57岁，自2010年10月接受系统治疗。2例患者在病程中均出现高滴度ANA抗体，且为均质型，后者曾出现抗核小体抗体（+）和抗Smith抗体（+）。患者舌象同时发生了明显改变，舌质红绛瘦，苔薄或少。RA全程以关节肿痛为主要表现，无论其舌质如何，舌苔一直是视诊的重点，这是因为湿邪始终贯穿在RA病程中，祛湿为治疗RA大法[11]。国内学者认为SLE的病机为阴虚[12]，如榻国维[13]认为SLE的发生与先天禀赋不足及肾阴亏虚有明显的关系。周仲英[14]认为以肝肾亏虚、阴血耗损为本，风毒痹阻、络热血瘀为标。沈丕安[15]认为本病主要的脏器损害狼疮性肾炎以阴虚内热最为多见。范永升[16]认为病机多为先天禀赋不足即肾精不足，肾阴虚惫，正气亏损。作者亦曾撰文认为这类移行患者的病理乃为湿温伤及阴液[17]，导致症状、体征及实验室检查相应改变。通过及时调整治则，这2例患者瘦红舌变为舌略瘦，暗红色，舌苔由无和少变为薄白苔。抗核抗体谱亦发生改变，病情稳定。目前对弥漫性结缔组织病的移行虽未做系统研究，但从一些病例已可见端倪，提示我们在RA临床中要特别注意观察患者舌质的变化，及时调整治则，提高临床疗效。

4 参考文献

[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M]//栗占国，唐福林，译.8版.北京：北京大学医学出版社，2011：1074，1090，1095.

[2] 黄进.“发物”初探.中国中药杂志[J].1992，17（9）：536-565.

[3] 李克光.金匱要略讲义[M]. 上海：上海科学技术出版社，1985：263.

[4] 李时珍.本草纲目（校点本第2册）[M].北京：人民卫生出版社，1979：849，2724.

[5] 王士雄.随息居饮食谱[M].天津：天津科学技术出版社， 2002：94.

[6] 秦伯未.秦伯未医学名著全书[M].北京：中医古籍出版社，2006：193-194.

[7] 兰茂原.滇南本草[M].昆明：云南科技出版社，2000：24-25.

[8] 杨柳，许舜军，吴金雄，等.白芍、赤芍比较研究概况[J].中药新药与临床药理，2011，22（5）：577-580.

[9] 曹颖甫.经方实验录[M].北京：学苑出版社， 2008：

123.

[10] 孟济明.风湿病临床指南[M].北京：中国医药科技出版社，1996：134.