类风湿关节炎中医证候研究进展

杨亚飞 娄玉钤 杨林江 陈永前

【摘 要】 为探讨类风湿关节炎的中医辨证规律，从中医证候的传统分型、中医证候的分期辨证、中医证候与实验室指标、中医证候与统计学、中医证候与地域差异、中医证候与放射学等方面对近年来有关类风湿关节炎的中医辨证研究文献进行了综述。

【关键词】 关节炎，类风湿；证候；分期辨证；统计学；放射学

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病[1]。如不及时治疗，病情会逐渐加重，出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。辨证论治是中医治疗RA的特色，毒副作用相对较小。现代医家根据个人经验对RA的中医辨证各抒己见，种类繁多。现查阅近年来有关RA中医证候的文献报道综述如下。

1 中医证候的传统分型

杨冰[2]依据《中药新药临床研究指导原则》《中医病证诊断疗效标准》和1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议拟订的诊断标准，并结合自身临床经验，把RA分为湿热阻络型、寒湿阻络型、寒热错杂型、肝肾亏损兼痰瘀阻络型4种证型。李瑞雪[3]对372例患者采用中药自拟方治疗RA，辨证分风寒湿证、风湿热证、痰瘀互结证施治，总有效率占95%。王银山等[4]收集103例RA活动期患者，结果发现RA活动期以风寒湿痹证和风湿热痹证多见；炎症程度风湿热痹证最高，风寒湿痹证次之，肝肾亏虚证与痰瘀痹阻证相对较低。郭国灿[5]将RA分为湿热蕴结型、寒湿阻络型、寒热错杂型、肝肾两虚型4型进行中医辨治配合西药治疗，有效率占98.21%。杨增文[6]将RA分为风湿寒证、风湿热证、正虚邪恋3型辨证治疗。高明利认为RA肾虚为本，湿邪、血瘀贯穿疾病始终，分肝肾亏虚、脾虚湿盛、湿热痹阻3型[7]。孙吉友[8]认为本病的病因病机为肝脾肾亏虚、六淫邪侵、痰瘀互结3个方面，辨证分肾阳亏虚、寒湿痹阻型，肾阴亏虚、湿热痹阻型，脾虚湿困、气虚血瘀型，肝肾亏虚、痰瘀痹阻型。

2 中医证候的分期辨证

李昕秀[9]认为RA急性期多为风寒湿阻型与风湿热郁型，缓解期多为痰瘀互结型，恢复期多为肝肾阴虚型。庞学丰[10]认为RA在临床上可分为早中晚3期，早期以邪实为主，治疗当以祛邪为主，中期邪实正虚并存，当扶正祛邪兼顾；晚期则以正虚为主，当以扶正为主。王英等[11]根据RA临床表现分为急性期和稳定期，急性期分为热胜型、寒胜型和寒热错杂型。张春馀[12]认为RA初期、活动期多为热毒痰瘀痹阻，晚期、稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结。杨瑾等[13]将RA分急性期、恢复期、缓解期3期，急性期以风寒湿型、风湿热型为主；缓解期或恢复期以寒湿伤阳型、脾肾两虚型、瘀热伤阴型为主。

3 中医证候与实验室指标

王品等[14]通过对120例RA患者中医证型与实验室指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+进行统计分析得出： 湿热痹阻型与肝肾亏虚型、痰瘀痹阻型间CD8+、CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（P=0.03，P=0.02），寒湿阻络型与肝肾亏虚型、痰瘀痹阻型CD8+、CD4+/CD8+差异有统计学意义（P=0.01，P=0.03）。张皖东等[15]收集113例RA患者，分别检测ESR、hs-CRP、RF、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，结果显示风寒湿痹型和风湿热痹型ESR、hs-CRP、RF 3项指标均高于痰瘀互结型和肝肾亏虚型，风湿热痹型hs-CRP高于风寒湿痹型，肝肾亏虚型CD4+/CD8+显著低于其他证型，风湿热痹型CD4+/CD8+显著高于其他证型。冯知涛等[16]分别选取20例风湿夹瘀型和16例肝肾亏损型RA患者，并以16名健康者为对照组。检测患者及对照组miR-146a、miR-16的表达，记录ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等指标。结果显示，肝肾亏损型和对照组miR-146a、miR-16的表达水平低于风湿夹瘀型（P < 0.05），肝肾亏损型CRP、ESR低于风湿夹瘀型（P < 0.05和P < 0.01），RF高于风湿夹瘀型（P < 0.05）。王志中等[17]收集159例湿热痹阻型与163例寒湿痹阻型RA患者的血清，常规方法检测血常规（ WBC、RBC、PLT）、CRP、ESR、GLB 、ALB，结果显示寒湿痹阻型WBC、PLT、CRP、ESR及GLB均明显低于湿热痹阻型（ P < 0.01），ALB明显高于湿热痹阻型（P < 0.01）。肖敬等[18]收取RA患者128例，结果发现RA的不同证型间RF、ESR、CRP、PLT比较差异无统计学意义（P > 0.05），PLT与痰瘀互结证相关（P < 0.05），ESR、CRP、PLT与湿热阻络证相关（P < 0.05）。

4 中医证候与统计学

孙丽霞等[19-20]通过对268例RA患者中医证型调查发现，3月份RA患者入院最多，男性与女性的比例接近1∶4，女性患者在30～59岁发病率较高。临床以手指、手腕小关节起病较为多见，分别为56%和31%，膝关节受累亦常见，占29.50%，其次为足关节和踝关节等；关节局部症状有疼痛、肿胀、晨僵、活动受限等，关节疼痛性质以固定痛、胀痛为主；寒湿阻络型、肝肾亏虚型、湿热阻络型、痰瘀痹阻型为常见证型，其中寒湿阻络型多见于中青年女性，寒湿阻络型与痰瘀痹阻型可见于疾病早期，肝肾亏虚不仅是RA最常见的证型，也是其发病的内在因素。阎小萍[21]通过检索2002年至2007年有关RA文献频数统计后发现，RA中医辨证大致分为24种证候，其中虚、寒、湿、热、瘀、痰证为常见证候。八纲辨证中，虚实夹杂证频数最高。脏腑辨证中，肾虚精亏频数最高，其次为肝肾亏、肝气郁结、脾气亏虚等证。气血津液辨证中，血瘀阻络证的频数最高。李静等[22]采用临床流行病学的方法设计调查问卷收集401例RA患者资料，利用多元统计得出寒、热、虚3个公因子，把RA分为寒证、热证、虚证、寒热错杂证、虚寒证、虚热证6类证候。鲁丽等[23]收集201例RA患者，结果显示舌淡或淡红、苔白、白腻或薄白，脉细弦、细滑及沉细多见寒湿痹阻证，舌红、苔黄腻，脉细弦、细多见湿热痹阻证，舌淡、苔白，脉细弦及脉细多见肾气虚寒证，舌淡红或红、苔白，脉细弦多见肝肾阴虚证，淡瘀舌或青舌、苔白，脉沉细多见痰瘀痹阻证。杜彩凤等[24]检索2000～2010年涉及中医证候的相关文献，建立数据库进行描述性统计分析。结果获取规范化的证候名称41个，其中出现频次达50次以上的证候类型主要有：肝肾亏虚证、风寒湿阻证、风湿热痹证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、湿热痹阻证、寒热错杂证、气血两虚证，并提取出5个病位类证候要素，分别为经络、肝、肾、脾、胃，15个病性类证候要素，分别为风、寒、湿、热、淤血、精亏、痰、阴虚、阳虚、气虚、血虚、毒、津亏、邪气、正虚，在很大程度上简化了证候研究的复杂性。鲁丽等[25]对436例RA患者采用横断面调查研究的方法进行调查，经统计学分析显示，不同性别、年龄、病程等与中医证型的差异有统计学意义（P < 0.01）。各证型与RF、ESR、CRP等经统计学分析，差异无统计学意义（P > 0.05）。高建华等[26]对1024例RA患者证候要素等进行统计分析，结果常见的临床症状为关节压痛、关节肿胀、屈伸不利、恶风寒、腰膝酸软，常见的舌质为黯、淡、红，常见的舌苔为白、白腻、黄，常见的脉象为滑、濡细、弦，常见的证型为脾肾亏虚型、痰湿阻络型、风寒湿痹型和湿瘀痹阻型。王振全等[27]

观察170例RA患者发现，RA症状前3位分别是疼痛、肿胀、晨僵，分别占100%、94.70%、89.40%；伴随症状按其出现频次依次为：倦怠乏力、面色晦暗、畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、头昏如裹、肤色紫黯等；脉象以沉、细为主，其次为弱、弦、涩等。王永湘[28]对200例RA患者辨证分型后统计发现，寒湿痹阻证与湿热痹阻证患者关节功能多为Ⅰ级和Ⅱ级，Ⅲ级比较少见；肝肾阴虚证与肾气虚寒证患者关节功能多为Ⅱ级和Ⅲ级。

5 中医证候与地域差异

谢丽萍等[29]收集广西地区106例RA患者分析，证候以湿热阻络型最多见，病程以肝肾阴虚型最长，青少年患者证候以湿热阻络型、寒湿阻络型和寒热错杂型为主，中老年以痰淤阻络和肝肾阴虚为主。彭江云等[30]对云南地区1120例RA患者辨证分型，发现，该地区RA中医证候具有风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚、痰瘀互结的特点，活动期实证为主，缓解期则以虚证为主，痹证日久不愈，则虚实夹杂居多。

6 中医证候与放射学

王翠柳[31]通过对150例RA患者中医证候与受累关节X线分期研究分析，发现寒湿痹阻证、湿热痹阻证主要集中在Ⅰ期和Ⅱ期，肝肾阴虚证、肾气虚寒证则集中在Ⅱ期和Ⅲ期。赵臻怡等[32]对60例RA患者行双手正侧位X线检查，其中X线Ⅰ期32例，Ⅱ期及Ⅱ期以上者28例，结果显示Ⅱ期及Ⅱ期以上者RF、ESR、CRP和关节肿胀数明显高于X线Ⅰ期的患者。

7 结 语

RA病因及发病机制尚不清楚，西医目前对RA治疗主要以免疫抑制剂和糖皮质激素为主，此类药物副作用较大，不能长期服用。中药不仅能减轻西药带来的不良反应，而且能提高治疗效果。但目前关于RA证候辨证分型尚缺乏统一的标准，给中医药治疗RA带来了诸多不便，因此对RA进行中医证候规范化研究有利于提高RA的疗效，促进我国中医药的发展。

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