绒毛膜癌误诊为异位妊娠病例分析

杨海英　李亚峰

【关键词】 绒毛膜癌；误诊；异位妊娠

概述：所述的是一位育龄期妇女，在停经6周后出现右下腹慢性钝痛，先误诊为慢性阑尾炎，经5天的抗炎治疗不见效，经首诊医生请求会诊后大家一致认为是异位妊娠，而行手术治疗，但在手术中检查子宫时，突然出现大出血、休克、经多方抢救及行子宫全切术后，病人才转危为安。对切除的子宫进行病例检测，诊断为绒毛膜癌，为吸取经验教训，现将病例做如下分析：

1 病例资料

患者：高xx，女，28岁，已婚。因右下腹呈慢性持续性钝痛，伴有头晕、乏力，而于2003年6月10日到榆树市某卫生院就诊。月经史：133-4/26-28LMP2003.4.20。尚未生育（一年前曾妊娠一次，但被确诊为葡萄胎而行清宫术）无高血压等遗传疾病的病史。

查体：体温36.4℃，脉搏85次/分，呼吸17次/分，血压100/75mmHg，在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交接处有压痛、无反跳痛及肌紧张，余未见异常改变，首诊医生初步诊断为慢性阑尾炎，而在门诊用药，给氨基苄青霉素5g，地塞米松5mg，甲硝唑250ml，共用药5天，但病人病情未见明显好转，因此首诊医生建议入院，行手术治疗。病人收入院后查RBC为3.0*1012/L，WBC4.5*1012/L，Hb：10g/L，血小板300*109/L，X线胸部正位片报告未见异常改变，心电图报告为正常心电图，下腹部B超报告：盆腔内有少许的积液（100-200ml），首诊医生向院长报告病情后，在院长的主持下，召集了医生及相关科室人员进行会诊。经详细询问病史，病人的末次月经是在40天以前，来院就诊的前10天曾有少量的月经，但很快就没有了。病人呈贫血外貌，口唇及睑结膜苍白，右下腹麦氏点有压痛，但无反跳痛及肌紧张，根据B超检查所提示的盆腔内有100-200ml的液体，大家建议行后穹窿穿刺，抽取液体。经妇产科医生在后穹窿穿刺后抽出50ml血液，但妇产科医生没有将抽出的血液存放（观察其是否凝固）而直接丢弃了，根据以上的情况大家一致认为是右侧输卵管异位妊娠破裂，需手术治疗。但当时医院不具备血型鉴定及输血的条件，医生建议家属去上级医院或其他综合医疗机构进一步诊治，但家属坚决不同意转院，坚持在本院治疗。在履行告知义务后，签属了手术预定书，30分钟后进入手术室行输卵管异位妊娠破裂切除术。手术区皮肤消毒，铺无菌单，在局麻生效后，取右侧腹直肌外缘，纵行切口长约7cm逐层切开右侧下腹前壁、顺利达到腹腔。可见盆腔内有约100ml的陈旧性血液，随即将其清试后，发现右侧子宫角处有一长1.5cm*0.3cm破裂口，子宫底部有一长2.0cm*0.15cm的裂口，而左、右两侧输卵管呈粉红色，各部均未发现异常改变。而在检查子宫前壁时（触摸）突然间大量出血，瞬时间血液淹没了子宫，血液呈喷泉样上涌。术者用止血钳钳夹止血无效后，助手立即采取纱布填塞压迫止血，将一批纱布充填到盆腔压迫子宫，同时加压。此时病人呈休克状态，立即给病人又增开了两个静脉通路，在大量输入糖、盐的同时，给低分子右旋糖苷（代血浆）500ml，10%的氯化钾2g，5%的碳酸氢钠250ml，维生素C 2.0g，氨苄青霉素6.0g，甲硝唑250ml，在以上抗休克抗感染等治疗的同时，立即请求榆树市人民医院支援，随即市医院派出妇产科主任等一行人携带800ml“O”型血，坐救护车于2小时后来到我院，随即进入手术室，在行大隐静脉切开加压输血的同时，取出填塞到盆腔的纱布，可见子宫前壁有两个紫蓝色侵润性肿物，直径0.5-1cm大小，其中一个已破裂，此时出血已停止。术中诊断为子宫绒毛膜癌。在争得家属的同意后，行子宫全切术，直视下未发现卵巢有病变，考虑到患者年纪较轻，顾此保留了卵巢。次日，由市人民医院的救护车将患者接到市医院妇产科，进一步诊治。到妇产科后，将切下的子宫做病理检测。病理报告为可见成片滋养细胞浸润及坏死出血，可见绒毛阴影。病理诊断为绒毛癌。根据目前国内外普遍采用FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布的临床分期应为I期。病人在市医院妇产科经过为期一周的治疗恢复后转送到哈尔滨市肿瘤科接受放射疗和化疗。经随访病人至今健在。

2 讨 论

2.1 从以上病例资料开看，该患者第一次来卫生院就诊时是以右下腹痛为主要症状，首诊医生在查体时发现右下腹阑尾压痛点出现压痛，再未做其他相关的检查和血细胞计数的情况下，就错误地诊断为“慢性阑尾炎”顾此出现了给5天的抗炎治疗而无效果的现象。而慢性阑尾炎的右下腹痛，患者过去有或无典型急性发作史，且感右下腹有经常性的或反复发作的隐痛或不适，常因剧烈运动，过久行走及饮食不当而引起或加重。病人同时多伴有胃肠功能障碍的表现，如：

消化不良，食欲不振、腹泻、便秘、腹胀等。

2.2 病人入院以后，化验检查：RBC3.0*1012/L，WBC4.5*1012/L，Hb：10g/L，血小板300*109/L，病人口唇及睑结膜苍白、呈现出中等度的贫血和外貌，又停6周，且B超检查提示盆腔内有100-200ml的积液，后穹窿穿刺抽出血液，顾此误诊为右侧输卵管异位妊娠破裂出血。①我们在病例分析中忽略了一年前曾受孕一次，因是葡萄胎而行吸宫清除术的重要病史。②在行后穹窿穿刺时，抽出的血液应停放至少20分钟，以观察其是不是不凝固的血液。③如为异位妊娠，尿妊娠实验应为阳性。

2.3 在乡镇级（一级）卫生院没有血源，又不能做血型鉴定的情况下，如果出现大出血，无法及时地进行输血和抢救。所以不该进行此手术。

2.4 手术应为剖腹探查术，一但不是宫外孕，而是其它严重的疾病时我们这级医院的技术力量，不足以应对意外情况也不能处理。

2.5 在术前要详细询问病史，对患者叙述的问题不能听而不闻。对检查出来的客观体征要综合分析判断。同时要本着对人民群众生命安全负责的态度（要排除外界的一切干扰）对不具备条件或技术支持不够的情况下不能进行手术。医疗机构应严格执行分级管理制度。确保人民群众的生命安全。