腹腔镜胆囊切除术的风险分析与中转开腹的决策

林静　潘书祥

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除的风险因素与中转开腹的决策。方法收集我院2009年4月——2012年9月治疗的120例胆囊疾病患者，进行腹腔镜胆囊切除术，术中有开腹指征的患者中转开腹治疗。结果本组120例患者经腹腔镜治疗110例，占91.7%，中转开腹治疗10例，占8.3%。10例中转开腹组中男4例，女6例，年龄（46.5±10.1）岁，体温（37.45±0.8）℃，胆囊壁厚（0.78±0.07）cm，胆囊炎1例，胆囊结石6例，胆囊息肉3例，腹腔镜组110例中男50例，女60例，年龄（53.3±8.2）岁，体温（37.48±0.16）℃，胆囊壁厚（0.34±0.02）cm，胆囊炎70例，胆囊结石33例，胆囊息肉9例，两组患者在性别、年龄胆囊炎方面比较无显著性差异（P>0.05），在胆囊壁厚、胆囊结石和胆囊息肉比较有显著性差异（P<0.05）。结论胆囊壁厚、胆囊结石和胆囊息肉是导致中转开腹的重要因素。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆囊疾病；风险；中转开腹

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.293文章编号：1004-7484（2013）-07-3749-02

胆囊疾病是常见的疾病，有胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等，手术是治疗胆囊疾病常用的方法，近年来，随着微创技术的发展和应用，腹腔镜治疗胆囊疾病得到广泛应用，但是手术就有创伤，就有风险，由于疾病的种类不一样在应用腹腔镜治疗的时候，可能不能成功完成，需要开腹治疗，为探讨腹腔镜胆囊切除的风险因素与中转开腹的决策，本文收集我院经腹腔镜治疗的120例胆囊疾病患者进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2009年4月——2012年9月治疗120例胆囊疾病患者，其中男54例，女66例，年龄46-66岁，平均58.5岁，疾病类型：胆囊炎71例，胆囊结石38例、胆囊息肉13例。

1.2手术方法采用全身麻醉，标准的三孔或四孔法用于所有的腹腔镜胆囊切除术。第一孔1个10mm Trocar置于脐下，置入腹腔镜。1个10mm Trocar置于正中线剑突下，2个5mm Trocar沿肋缘下依次置于锁骨中线和腋前线[1]。解剖胆囊三角，用单极电刀从肝床上分离胆囊。胆囊标本用内镜袋装好并从剑突下孔取出。需要中转手术时可使用右肋缘下切口。决定中转开腹取决于外科医师的临床判断。

2结果

2.1本组120例患者经腹腔镜治疗110例，占91.7%，中转开腹治疗10例，占8.3%。

2.2120例胆囊疾病患者临床资料10例中转开腹组中男4例，女6例，年龄（46.5±10.1）岁，体温（37.45±0.8）℃，胆囊壁厚（0.78±0.07）cm，胆囊炎1例，胆囊结石6例，胆囊息肉3例，腹腔镜组110例中男50例，女60例，年龄（53.3±8.2）岁，体温（37.48±0.16）℃，胆囊壁厚（0.34±0.02）cm，胆囊炎70例，胆囊结石33例，胆囊息肉9例，两组患者在性别、年龄胆囊炎方面比较无显著性差异（P>0.05），在胆囊壁厚、胆囊结石和胆囊息肉比较有显著性差异（P<0.05），见表1。

3讨论

本组资料我们发现患有胆囊壁厚、胆囊结石和胆囊息肉单独因素增加中转开腹率，当胆囊结石嵌顿于Hartmann袋，或进入胆囊管，就会导致梗阻，胆囊会有不同程度的肿大，并在结石嵌顿的基础上发生胆囊炎，嵌顿的大结石还可严重影响Calot三角的安全分离，故胆囊三角解剖不清，极易损伤胆管，中转开腹率较高[2]。我们的体会是：

3.1分离胆囊周围黏连时，应紧贴胆囊壁利用分离钳薄层、轻柔分离，将黏连组织清晰分离成束状并辨清无肠管后，电凝切断。另注意先分离容易分离者，再逐次向黏连紧密处分离。对于黏连较致密者，可先用分离钳分离提起电凝后，再用剪刀剪断，不可暴力强行撕脱，以造成周围脏器的损伤。

3.2对于常规情况下的LC术，在分离Calot三角时最好能见到肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊壶腹，如不能完全看到上述结构，也应必须充分游离出胆囊管及壶腹周围，Calot三角只剩胆囊管、胆囊动脉及壶腹四周，即所见管道只能是胆囊动脉、胆囊管[3]。另需注意的是，抓钳提拉胆囊时不可过分牵拉，尤其有解剖变异时容易造成胆管损伤。

3.3对于术中出血，常见的是胆囊动脉出血，再是胆囊床出血及门静脉损伤出血。我们的做法是：将左下腹鞘管内器械换成吸引器，吸引术野血液，经剑突下鞘管置入钛夹观察出血点，及时夹闭出血点。必要时还可以在右侧肋缘下加做一穿刺孔，以便更好地暴露术野。对于胆囊床出血，术中电离胆囊床时应注意掌握层次，不易太深，如遇迷走血管、胆管等可先予以钛夹钳夹。胆囊床少量出血，可予以电凝止血，如不能止血，应立即停止电凝，予以明胶海绵压迫止血，观察5-10min，如仍不行，应及时中转开腹，缝合胆囊床。

3.4同开腹手术一样，一般情况下可以采用顺行法切除胆囊，如遇胆囊三角黏连明显时，不能辨清Calot三角关系时，可以先从胆囊底部开始逆行切除胆囊[4]。急诊LC术中常会碰到不易处理的复杂问题，术者难以胜任时，遇到解剖变异，胆囊三角关系无法明确时，应及时中转开腹。这是规避风险、提高手术安全性，减少并发症的关键。

参考文献

[1]巴明臣，张红卫，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流管的临床意义[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（3）：130-131，136.

[2]周振旭，蔡秀军，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术转开腹手术的危险因素分析.中国实用外科杂志，2002，25（8）：487-488.

[3]夏惠生，胡云龙，主编.临床外科治疗关键[M].南宁：广西科学技术出版社，2001：383.

[4]岑荣飞，王宪华.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察[J].贵州医药，2006，30（7）：605-606.